Epidemiologia e luoghi di lavoro. Intervista a Benedetto Terracini

Sergio Bologna 

Benedetto Terracini, nato nel 1931, emigrato in Argentina tra il 1939 e il 1947 a causa delle leggi razziali, si è laureato in medicina a Torino. Formatosi in anatomia patologica, a partire dagli anni Settanta è stato un pioniere degli studi dei rapporti tra ambiente e salute in Italia. Professore di Epidemiologia dei Tumori e di Statistica Sanitaria all’Università di Torino, è in pensione dal 1999. È stato consulente dell’accusa o del giudice in diversi processi penali relativi a lavoratori affetti da tumori professionali. Direttore di Epidemiologia & Prevenzione dal 2000 al 2010, è Fellow emerito del Collegium Ramazzini.

L’intervista è stata raccolta il 6 ottobre 2021.


Bologna: Benedetto, con questa intervista Officina Primo Maggio intende riproporre alle nuove generazioni esperienze molto significative degli anni Settanta. Sia io che te, io in maniera molto più marginale, abbiamo partecipato a quel movimento che ha visto studiosi, scienziati, medici, biologi, ma anche sociologi, storici, economisti, avvocati, magistrati elaborare conoscenze e idee in un rapporto stretto con il movimento operaio nelle fabbriche, con le lotte sindacali. Ci siamo ritrovati in alcune riviste. Qui vorrei parlare di quelle che ebbero come promotore Giulio Maccacaro, non solo Sapere, la più conosciuta, alla quale arrivai grazie a Giovanni Cesareo, ma anche Epidemiologia & Prevenzione, di cui tu fosti uno dei fondatori. La mia prima domanda quindi è: come nasce Epidemiologia & Prevenzione e che rapporto avevi tu con Giulio Maccacaro?

Terracini: Ho conosciuto Giulio nel 1968, però la nostra amicizia è iniziata quando è caduto Pinelli. Giulio era consulente della famiglia, io ero in Anatomia patologica ed egli mi chiese un’opinione sul protocollo dell’autopsia. E di lì è nato un rapporto buono. Intanto era diventato direttore di Sapere: concepiva la rivista come una sede di incontro tra “accademici” e lavoratori. In quel momento, in Italia, era una novità, e anche poco gradita nell’ambiente accademico, che ovviamente non voleva la contaminante presenza dei lavoratori nelle aule universitarie. Uno dei momenti migliori di Sapere era stato l’incontro con i sette Consigli di fabbrica sull’inchiesta della Fulc (Federazione unitaria dei lavoratori chimici) sugli effetti del cloruro di vinile. Alle riunioni di Sapere partecipavano collaboratori diretti di Maccacaro e alcuni ricercatori come Fiorella De Rosis e come me. Una presenza fissa era quella di Giovanni Cesareo. C’era la sensazione che Sapere potesse contribuire a uscire da quella condizione tipica dell’Italia dove la politica non ha la tradizione di trovare ragioni scientifiche alle sue scelte (lo vediamo anche adesso). Dopo qualche anno è emersa l’esigenza di andare oltre Sapere e di creare anche una rivista di taglio maggiormente scientifico, che combinasse le esigenze di rigore della ricerca con le istanze di conoscenza e di giustizia che emergevano dalle condizioni di lavoro in fabbrica. E di lì è nata Epidemiologia & Prevenzione, ora arrivata al suo quarantacinquesimo anno di esistenza. 

Bologna: Tu allora cosa insegnavi?

Terracini: Era il momento della mia conversione all’epidemiologia. Sono stato assistente in anatomia patologica fino al 1976, quando il mio professore Giacomo Mottura (da non dimenticare per il suo impegno politico e per i suoi studi sulle malattie professionali) è andato in pensione. Nel suo complesso, alla facoltà di Medicina dell’Università di Torino, l’epidemiologia e la prevenzione interessavano poco, ma il preside era relativamente aperto e interessato. Io avevo cominciato a frequentare il Registro dei tumori del Piemonte, che arrancava in mezzo a molte difficoltà, con gli strumenti limitati che aveva a disposizione. Cominciai quindi a insegnare Epidemiologia dei tumori e smisi di qualificarmi come anatomo-patologo, bensì come epidemiologo. Come tale mi sono auto formato, ma ho avuto la fortuna di attirare giovani motivati sulla prevenzione delle malattie ambientali (avevano “fatto” il Sessantotto). Loro si sono poi formati in epidemiologia altrove, in Inghilterra e negli Stati Uniti. Più tardi, ho anche avuto la fortuna di trovare un assessore alla Sanità della Regione Piemonte, Sante Baiardi, consapevole della necessità di conoscere cosa era la misura dei tumori professionali in Piemonte. Infatti, negli anni Settanta, in Piemonte, si sono rese evidenti diverse epidemie di tumori professionali. Nel 1981, la Regione Piemonte ha integrato la mia posizione universitaria con posti di assistente ospedaliero.

Bologna: Il discorso sull’epidemia per Giulio Maccacaro era fondamentale in quanto era un statistico medico. 

Terracini: Beh, il disegno di Maccacaro era qualcosa di più della applicazione della statistica allo studio della salute delle popolazioni. Mi stai chiedendo per quale motivo la statistica è importante nello studio dei fenomeni epidemici.

Bologna: Certo.

Terracini: Senza venire ai tempi attuali e al Covid, direi per diversi motivi. Parliamo di malattie causate dall’inquinamento dell’ambiente generale o lavorativo, ma anche da altri fattori (fumo di tabacco in primis, ma non solo). L’importanza di contare il numero delle vittime e il numero di casi di malattia in eccesso causati da esposizioni ambientali è intuitiva. Contare vuol dire saper contare, definire a priori cosa si conta e cosa non si conta. È poi importante stimare il rischio, e quindi la probabilità che una persona si ammali. C’è poi la questione dell’interpretazione di uno studio epidemiologico, l’opinione pubblica non percepisce l’importanza della potenza statistica dello studio. Senza fare una lezione di statistica adesso, ricordo che la potenza statistica di uno studio è la probabilità che lo studio ha di riconoscere un’associazione, quando questa esiste. È intuitivo che uno studio su lavoratori esposti ad amianto è tanto più informativo quanto più numeroso è il campione studiato e quanti più anni esso viene seguito nel tempo. La stima di una potenza statistica richiede tutta una serie di parametri, che non sto qui a dire. A fronte di uno studio che apparentemente non dimostra alcuna associazione, è importante stabilire se l’associazione non esiste oppure lo studio non era in grado di riconoscerla. Esistono quindi studi “falsi negativi”, che tranquillizzano l’inquinatore e l’opinione pubblica ma beffano le vittime. Determinare la potenza statistica di uno studio è un’importante applicazione della statistica.

Bologna: Ricordo quando è successo l’incidente di Seveso, quando c’è stato lo scoppio all’Icmesa di Seveso e la fuoriuscita di una nube tossica di cui non si conosceva la natura. Allora un ruolo molto importante lo svolse il gruppo di operai e tecnici della Montedison di Castellanza riunito attorno a Luigi Mara. Interrogando gli operai dell’Icmesa – ai quali era stato raccomandato di non parlare con nessuno – riuscirono a ricostruire il ciclo di produzione e a capire che razza di sostanza poteva essere stata emessa con la nube. Arrivarono a capire che era diossina prima dell’inviato dell’Organizzazione mondiale della sanità. 

Terracini: Si è poi scoperto, fino a un certo momento, fino a quando non è avvenuto quello che tu dici, che soltanto la Roche era a conoscenza che c’era di mezzo la 2,3,7,8-tetraclorodibenzodiossina, e che questa è una sostanza tossica. 

Bologna: Sì la Givaudan, che faceva parte del gruppo La Roche. 

Terracini: Quello ha mostrato un altro aspetto della situazione. Cioè la totale impreparazione sui rischi ambientali da parte delle strutture pubbliche, dell’accademia e della sanità pubblica italiana, la totale ignoranza su quelli che erano i rischi nell’ambiente di lavoro. E anche la sudditanza rispetto alla grande industria.

Bologna: Ed è su questo che poi Epidemiologia & Prevenzione ha focalizzato il suo intervento, mi pare, sia sul tema della formazione degli operatori sul territorio, sia sul tema dei rapporti perversi tra ricerca scientifica e industria farmaceutica.

Terracini: Su questo magari torniamo un po’ più avanti, perché ci serve per le cose più attuali. Anche per collegare quello che tu hai detto di Seveso con Giulio. 

Giulio pubblicava quotidianamente su Il Giorno articoli critici e provocatori. Sottolineava che la struttura sanitaria lombarda reagiva in modo irrazionale, offrendo ogni forma di esame, clinico, ematologico, a tutta la popolazione, indiscriminatamente, senza darsi dei criteri razionali per distinguere tra chi era stato più esposto, meno esposto o non esposto. Era il miglior modo per non riuscire a collegare gli eventuali disturbi con l’esposizione. Mancava un disegno, un’ipotesi di ricerca. La sanità lombarda si voleva presentare come massima efficienza, massima efficacia, dando tutto a tutti. Senza definire perché dava tutto (ammesso che desse tutto), e senza definire chi erano tutti. Effettivamente, a distanza di quarant’anni, non tutti i risultati sono facilmente interpretabili. Lo stesso si può dire delle conoscenze su un altro episodio di intossicazione collettiva di quegli anni: quello dello scoppio all’Enichem di Manfredonia, ingiustamente meno noto e meno ricordato.

Bologna: Proseguiamo con le caratteristiche di Epidemiologia & Prevenzione.

Terracini: Partiamo dall’idea che la salute e l’ambiente, inteso come contesto sociale, sono collegati. È ormai stranoto che la salute dei poveri sia meno buona di quella dei ricchi. Il concetto è stato acquisito dall’opinione pubblica e dai media. Le malattie totalmente scollegate dall’ambiente sono una minoranza. Cosa vuol dire ambiente? Tu dici, giustamente, contesto sociale. Questo comprende, per esempio, lo stile di vita e le abitudini voluttuarie. Qui devo fare una autocritica. A quei tempi, alcuni di noi più giovani (non metterei Giulio di mezzo) hanno preso una posizione un po’ eccessiva, distinguendosi dalle montanti e corrette segnalazioni degli effetti del fumo di tabacco. C’era la sensazione che si volesse far passare l’idea che i comportamenti individuali e, in particolare, il fumo di tabacco, prevalessero sui fattori di rischio strettamente ambientali e quelli occupazionali. Anch’io, in più di una occasione, avevo sottovalutato i rischi da fumo di tabacco: me ne sono successivamente pentito e ne sono ancora pentito. Fondamentalmente per due motivi. Prima di tutto perché, numericamente, i rischi da fumo si sono rivelati effettivamente importanti: in Italia, parliamo di ottanta-novantamila morti all’anno. Ma l’errore che io (e altri) abbiamo allora commesso è stato il non renderci conto che la pressione a fumare è socialmente indotta e che dietro la pressione sociale vi sono loschi interessi economici (allora erano poco noti gli sporchi giochi dei ricercatori asserviti alle multinazionali del tabacco per alterare l’evidenza scientifica). Le disuguaglianze sociali che stanno dietro agli effetti del fumo del tabacco sono tanto inaccettabili come quelle retrostanti le malattie causate dall’ambiente di lavoro. 

Uno dei principi su cui si fonda Epidemiologia & Prevenzione è l’affermazione che la salute si protegge con la prevenzione. Mezzo secolo fa, il principio di precauzione era più nel nostro subcosciente che a fior di pelle. Successivamente, anche attraverso la diffusione di libri seminali come Primavera silenziosa di Rachel Carson, l’importanza del rapporto tra ambiente e salute si è diffusa al di fuori degli addetti ai lavori. Complessivamente, direi che ancora una volta si è dimostrato che i “non esperti” hanno una prospettiva ben più estesa degli esperti, sono più sensibili ai problemi sociali e politici e non sono vincolati da schemi precostituiti. 

Tornando alla tua domanda, i principali destinatari di Epidemiologia & Prevenzione erano gli operatori sanitari. 

Bologna: Operatori sanitari cosa vuol dire?

Terracini: La rivista è stata concepita e avviata negli anni immediatamente precedenti all’approvazione della riforma sanitaria (legge 833) del 1978. Oltre alla creazione del Servizio sanitario nazionale e alla parità di accesso alle strutture sanitarie, la riforma sottintendeva la creazione o il potenziamento delle strutture sanitarie extra-ospedaliere rivolte alla prevenzione (dalle malattie da lavoro ai servizi per le tossicodipendenze, dai servizi di assistenza psichiatrica ai consultori). Da queste strutture ci si aspettava non soltanto l’erogazione di prestazioni, ma anche la capacità di misurare la propria efficacia ed efficienza e di rapportarsi alla popolazione di riferimento. Fondamentale è poi che l’accesso alla prevenzione sia egualitario nella popolazione nonché esaustivo. Era un’importante innovazione nella mentalità della sanità italiana.

Peraltro, anche i medici e gli infermieri che lavorano in ospedale sono operatori sanitari. Anche per gli ospedali e per la medicina di base ci si aspetta(va) una modulazione dell’attività guidata da momenti di valutazione di efficacia e di efficienza. La realtà è stata diversa: ha prevalso una mentalità aziendale, come espresso dalla sostituzione del sostantivo “unità” in “azienda” per definire le unità territoriali di gestione del servizio sanitario. 

Bologna: In quel periodo la medicina del lavoro è forse quella che ha avuto i maggiori sviluppi, secondo te sono stati determinati dal fatto che allora c’era una conflittualità operaia abbastanza vivace?

Terracini: A quei tempi sì, senz’altro. E soprattutto in alcune regioni. Un importante cambiamento è stato il trasferimento di molte funzioni dall’Ispettorato del lavoro alle strutture del Servizio sanitario nazionale (in Piemonte si chiamano Spresal). In teoria, un punto di riferimento ben preciso per gli operai che percepiscono che forse in fabbrica ci sono dei fattori di rischio per la salute. È stata un’occasione di integrazione tra il “sapere operaio” e la “preparazione dei tecnici”. Nella mia expertise da “tecnico”, ha lasciato un segno la collaborazione con il Consiglio delle lavoratrici e dei lavoratori della Montedison di Castellanza nel disegno di studi epidemiologici. La compartecipazione era cruciale per la definizione dei quesiti e dei metodi. 

L’autogestione della salute nell’ambiente di lavoro da parte dei lavoratori stessi attraverso i questionari di gruppo omogeneo e la validazione consensuale trovava delle criticità per quanto riguarda il riconoscimento dei rischi di cancro professionale, dati i tempi di latenza di questa malattia. Gli anni Settanta, in Italia, hanno anche visto la creazione dei primi Registri tumori di popolazione. Questi si sono poi estesi fino a coprire, attualmente, quasi tutta la popolazione italiana. In un convegno a Firenze nella primavera del 1975, Giulio aveva auspicato che i registri di malattia venissero integrati con la registrazione delle esposizioni lavorative. A partire da venti anni più tardi, la proposta si è realizzata per quei tipi di tumori per i quali la proporzione di casi attribuibili alle esposizioni professionali (“frazione eziologica”) è alta. In particolare per i mesoteliomi, la maggior parte dei quali sono causati da esposizione ad amianto, ma anche per i tumori del naso e dei seni paranasali e gli angiosarcomi del fegato. Per i tumori a bassa frazione eziologica per le esposizioni professionali, la sistematica raccolta delle storie lavorative è più complessa. I registri di popolazione poi sono la più attendibile sorgente di casi per studi epidemiologici ad hoc, in quanto non sottoposti a distorsioni da selezione.

Bologna: Quando come Epidemiologia & Prevenzione affrontavate problemi legati all’ambiente di lavoro, lo facevate in collegamento con il sindacato, con i consigli di fabbrica, il vostro interlocutore chi era?

Terracini: Diciamo che la cosa era piuttosto variegata. Tutto questo si svolgeva successivamente alle lotte operaie e, in particolare, ad alcuni esempi come quelli della Fiat e della Montedison di Castellanza. Almeno nella mia esperienza sono stati i primi due modelli di proposta operaia sulla salute con cui sono venuto a contatto. Non so, se vogliamo parlare un attimo di questo, o vogliamo darlo per scontato. 

Bologna: Sì, io direi di sì.

Terracini: Il movimento per la salute dei lavoratori della Fiat degli anni Sessanta si basava su alcuni principi: la definizione dei gruppi omogenei, i quattro gruppi di fattori di rischio valutabili in prima persona da parte dei lavoratori, i principi della non delega e della validazione consensuale. Con il Sessantotto, si sono stabiliti legami tra lavoratori e studenti. I miei studenti, ma anche un po’ io, alla Quinta lega della Fiom di Torino eravamo quasi di casa. Il mio rapporto con il Consiglio di fabbrica di Castellanza è iniziato nel 1972-1973: lì la convergenza culturale si è estesa alla condivisione delle conoscenze scientifiche. Già allora, almeno a Castellanza, era obsoleto il concetto di “comunicazione del rischio”, con un emittente loquace e un ricevente passivo. Nel frattempo era iniziato il progetto di valutazione del rischio cancerogeno creato da singoli agenti ambientali da parte della Agenzia internazionale per le ricerche sul cancro e condotto da Renzo Tomatis. Renzo era amico di Maccacaro, ha sempre avuto delle strette relazioni con Epidemiologia & Prevenzione e con Luigi Mara. 

Bologna: L’industria chimica ha delle situazioni ambientali di rischio molto diverse dall’industria metalmeccanica, dove i ritmi, l’intensità del lavoro rappresentano un rischio prevalente rispetto ad ambienti impregnati da sostanze tossiche, dove il problema della latenza è più acuto… Ricordo, quando insegnavo a Padova, uno studente lavoratore del Petrolchimico intossicato da piombo com’era ridotto… Castellanza è stata un’esperienza straordinaria, ma anche Marghera…

Terracini: Oh puoi dirlo! Mi è più facile parlare di Castellanza perché sono stato più coinvolto personalmente. Mentre a Marghera sono arrivato venti anni dopo, al momento del grande processo all’inizio di questo secolo. Hai perfettamente ragione. Si potrebbero menzionare anche diversi altri, i portuali di Genova…, non sono state esperienze uniche. All’inizio, ancora nei primi anni Settanta, c’era già il grosso studio organizzato dalla Fulc, Federazione unitaria lavoratori chimici, sul cloruro di vinile. Questo è stato uno studio gestito dai lavoratori. Alcuni tecnici avevano collaborato, non io, ma direi certamente Fiorella De Rosis e alcuni altri.

Bologna: Probabilmente anche Vladimiro Scatturin. Epidemiologia & Prevenzione lavora più sul piano accademico che su quello dei movimenti e si forma una scuola che si dirama nell’Università.

Terracini: Mi piace questa parola “diramare”, anche se allora l’accademia non era molto recettiva a una scienza che coinvolgesse in prima persona i lavoratori (attualmente lo è un po’ di più). Siamo stati prima di tutto allievi di Maccacaro e amici di alcuni allievi di Maccacaro. Ho in mente in particolare Cesare Cislaghi, che certamente ricorderai, laureato in scienze politiche e che oggi è uno degli statistici più competenti che si occupano di Covid. Comunica quasi quotidianamente sul suo blog. Tra gli allievi di Maccacaro, Cesare è senz’altro stato quello che è rimasto più legato alle scelte di Maccacaro: non sono sicuro che questa fedeltà non gli abbia procurato degli ostacoli nella sua carriera universitaria. Non sto qui a ricordare ciascuno degli allievi e collaboratori di Maccacaro che convergevano su Epidemiologia & Prevenzione, sia prima della morte di Maccacaro, sia nella famosa seduta del consiglio di redazione di Epidemiologia & Prevenzione del 17 gennaio 1977, quando Maccacaro è improvvisamente mancato e sia anche successivamente.

L’insegnamento di Maccacaro comunque non si è diramato soltanto nell’università, ma anche nelle strutture del Servizio sanitario nazionale. È vero che il numero di docenti di statistica medica si è più o meno decuplicato dai tempi di Giulio, ma molta epidemiologia ora viene svolta da strutture del Servizio sanitario nazionale. Credo che molti epidemiologi – almeno quelli delle generazioni più vecchie – che lavorano in istituzioni come l’Osservatorio epidemiologico della Regione Lazio o l’Istituto per lo studio, la prevenzione e la rete oncologica (Ispro) di Firenze si sentano portavoce dell’insegnamento di Maccacaro, per non parlare di molti operatori dei servizi territoriali per la salute dei lavoratori. L’esperienza dell’Istituto di statistica medica di Milano ha anche significato che a occuparsi di epidemiologia cominciassero a non essere solo medici ma anche statistici, laureati in scienze politiche, in biologia e in altre discipline. 

Bologna: Però poi ci sono tutti i tuoi allievi.

Terracini: A casa ho una placca sulla quale, quando sono andato in pensione, sono state incise le firme di oltre una ventina di miei allievi, quelli che hanno ritenuto che io abbia avuto qualche impatto sulla loro formazione professionale. Per cominciare dall’inizio, la prima esperienza, a partire dai primi anni Settanta, è stata quella dell’Ipca. Questa fabbrica (Industria piemontese di coloranti di anilina) era ubicata a Ciriè, a quindici chilometri da Torino. L’ambiente di lavoro (aerazione degli ambienti, scolo degli scarichi, indumenti di lavoro ecc.) era medievale. Produceva coloranti a base di amine aromatiche notoriamente cancerogene, senza fornire i mezzi di protezione che all’epoca erano considerati adeguati. Infatti, una epidemia di tumori della vescica è emersa alla fine degli anni Sessanta, riconosciuta grazie a due lavoratori intelligenti, bravissimi epidemiologi a piedi scalzi. Albino Stella e Gino Franza avevano lavorato all’Ipca in due periodi diversi e si sono conosciuti casualmente in un tempo successivo. Due uomini giovani, sulla quarantina, ambedue di Cirié, ambedue affetti da un cancro vescicale: scoprire che ambedue avevano lavorato all’Ipca fece accendere una lampadina. Istintivamente, fecero un’indagine tra gli ex lavoratori dell’Ipca di loro conoscenza per capire se vi erano stati altri casi. Questo, in mezzo a grandi difficoltà. Molte vittime non volevano mettere in discussione se stessi e la fabbrica che aveva dato loro un salario per anni. Inoltre, il cancro della vescica veniva considerato una cosa vergognosa, brutta e sporca. Alla fine poi Stella e Franza sono arrivati alla Cisl, hanno fatto le denunce, e di lì la storia è diventata “un caso”, il primo di quel genere in Italia. A partire dal 1950, i deceduti con certificato di morte che indicava il cancro della vescica come prima causa del decesso sono stati cinquantasette. Ma molti altri casi sono stati certificati come morti con cancro della vescica o sono stati attribuiti ad altra causa di morte. Quello dell’Ipca è stato il primo processo in sede penale in Italia per malattia da lavoro. Ha avuto luogo a Torino tra il 1977 e il 1978, si è concluso con la condanna di tutti i direttori e del medico di fabbrica.

Per me, l’Ipca ha segnato una svolta. Avevo studiato in laboratorio quelle stesse sostanze, somministrandole alle cavie. Rendermi conto che a quindici chilometri da casa mia c’erano degli uomini che le producevano, venendone esposti ed ammalandosi, mi ha aperto gli occhi. Ero consulente delle parti civili al processo e ho imparato molto dalle vittime e dalle loro famiglie, dalla lucidità dei loro ragionamenti, dalla solidarietà tra loro e dal rispetto (non privo di giustificata diffidenza) per il mondo della ricerca. In quegli anni iniziavo a insegnare epidemiologia dei tumori, alcuni dei miei allora giovani allievi hanno percepito l’umanità che c’era nella storia dell’Ipca e sono venuti a lavorare con me, consapevoli che non ero un professore che offrisse molti sbocchi professionali. Da questo punto di vista, fortunatamente negli anni successivi, con la riforma sanitaria e l’appoggio dell’assessore Baiardi le cose sono migliorate. 

Bologna: Se posso aggiungere, il mio primo incontro con questi problemi di pesante nocività in fabbrica è avvenuto quando insegnavo a Trento. C’era uno studente, poi diventato docente, il cui padre era stato intossicato o aveva contratto il cancro, non ricordo esattamente, in una fabbrica che produceva antidetonanti per la benzina, credo si trattasse di piombo tetraetile. Il movimento studentesco intervenne con grande efficacia per denunciare la situazione e venne fuori che c’erano state decine di morti silenziose. 

Terracini: La stessa storia l’ho sentita raccontare più volte da Franco Carnevale, successivamente medico del lavoro a Firenze. Credo che lo studente di cui parli sia andato a finire a Verona, in un momento in cui il professore di medicina del lavoro era Massimo Crepet, bravissimo docente e medico. Vi sono due modi di fare ricerca sulle malattie professionali croniche come i tumori. Uno consiste nella raccolta dei documenti pertinenti (libro matricola, cartelle cliniche, dati giacenti presso i registri tumori, certificati di morte), l’applicazione di alcuni metodi statistici e pubblicazione delle stime di rischio in qualche rivista scientifica. L’altro consiste nel fare le stesse cose, ma con l’aggiunta della raccolta delle testimonianze operaie e di un approfondimento del contesto locale e della storia dell’azienda, il contatto con il sindacato e con i lavoratori stessi, una condivisione con loro delle difficoltà e dei limiti della ricerca e dei risultati. Dopo l’esperienza dell’Ipca, noi abbiamo scelto questa seconda strada. A Casale Monferrato, dove la nostra ricerca sugli effetti dell’amianto utilizzato dalla Eternit e il nostro rapporto con l’Associazione famigliari e vittime dell’amianto (Afeva) ci hanno arricchiti. Il nostro è un atteggiamento un po’ diverso da quello della medicina del lavoro italiana. Basti dire che è ancora diffusa l’abitudine di non menzionare nome e cognome delle aziende studiate. Per esempio, nelle pubblicazioni dei medici del lavoro di Torino l’Ipca non è mai nominata in prima persona: diventa regolarmente “un’azienda che produce coloranti nell’Italia nordoccidentale”. Né, ovviamente, gli autori hanno ritenuto di informare la popolazione o il sindaco di Cirié delle dimensioni della tragedia che emerge dalle loro pubblicazioni più recenti. 

Noi abbiamo sempre cercato di seguire la seconda strada, e con noi molta parte degli epidemiologi italiani. Certamente, non tutti trovano il giusto equilibrio tra i risultati disponibili e le possibili prospettive di metodi innovativi nella ricerca epidemiologica (personalmente, trovo talora eccessiva l’attenzione che viene data ai big data, raccolti in modo non omogeneo). 

Bologna: Penso si possa dire che quel grande fermento e quella grande capacità di innovazione forse già verso la fine degli anni Settanta hanno cominciato a spegnersi e il sindacato stesso, che prima aveva appoggiato la lotta sull’ambiente di lavoro, è tornato, come si diceva allora, a monetizzare la salute, in particolare dopo la sconfitta alla Fiat nell’ottobre del 1980. Quando tu prendi la direzione della rivista, nel 1999, il clima è molto cambiato. 

Terracini: Non saprei dire se e quanto vi sia stato un ritorno alla monetizzazione della salute e alle indennità di rischio. Certamente, da parte della rivista, l’attenzione si è estesa dall’ambiente lavorativo a quello extra lavorativo. In questo Maria Luisa Clementi è stata una grande collaboratrice. Sono anche successe diverse cose. Una è lo studio Sentieri, tuttora in corso. svolto dagli epidemiologi dell’Istituto superiore di sanità, il responsabile è stato Pietro Comba fino a quando è andato in pensione. La legge che ha riconosciuto una cinquantina di “siti di interesse nazionale” inquinati in Italia è degli anni Ottanta. I siti complessivamente coprono circa un quinto della popolazione italiana. Sistematicamente, Sentieri monitora i dati delle statistiche sanitarie disponibili, confrontando la frequenza di malattie in ciascun sito con quello che ci si poteva aspettare che succedesse se non ci fossero differenze di esposizione tra i rischi a cui è esposta la popolazione di quel sito e quelli della popolazione della regione dove quel sito è collocato. Dove disponibili, i dati delle statistiche sanitarie sono integrati con i risultati di studi ad hoc. Oramai Sentieri è arrivato al sesto aggiornamento. Ovviamente l’obiettivo non è quello di contare i morti o i ricoverati per causa, bensì quello di bonificare e di quantificare l’efficacia della bonifica in termini di salute. Epidemiologia & Prevenzione pubblica regolarmente questi risultati. La rivista inoltre è attenta ai non pochi processi penali per malattie professionali, agli studi che vengono portati in tribunale e alle sentenze. L’epidemiologia in tribunale trova molte difficoltà, anche perché di fronte a un focolaio di tumori in una fabbrica la giustizia italiana richiede che il rapporto di causa a effetto venga stabilito caso per caso. Ai tempi del processo dell’Ipca, un avvocato della difesa mi chiese: «Ma se le statistiche ci dicono che si sarebbe comunque dovuto verificare un caso, come facciamo a escludere, per ogni lavoratore ammalato che non sia proprio quello che si sarebbe verificato comunque?». Molti procedimenti conclusi con condanna in primo grado o in appello finiscono successivamente con la prescrizione o con l’assoluzione dei possibili colpevoli da parte della Cassazione. Su questo la storia dei processi di amianto è abbastanza esemplare. 

Per continuare con quello che fa la rivista, essa va alla ricerca di quelle situazioni in cui c’è un movimento di popolazione nei confronti della salute. Ce ne sono stati diversi, dalla popolazione che risiede attorno ai ricevitori, ai radiotrasmettitori della televisione, a possibili sorgenti di campi elettromagnetici. Certamente si è omologata un po’ alle riviste di Epidemiologia internazionale. Adesso pubblica anche in inglese, mentre prima pubblicava soltanto in italiano.

Bologna: L’altra cosa che vi ha caratterizzato è la battaglia contro la ricerca succube delle case farmaceutiche, quindi tutto il discorso sull’etica professionale del ricercatore.

Terracini: Su questo vale la pena di soffermarsi. Il caso del ricercatore assoldato dagli interessi dell’industria non è esclusivo dell’industria farmaceutica, né in Italia, né altrove. In ogni settore della ricerca tra ambiente e malattia lo standard etico della produzione scientifica è radicalmente peggiorato negli ultimi trenta o quarant’anni. Un primo motivo è la quantità di danaro che parte dell’industria inquinante investe per produrre quello che noi chiamiamo “scienza a difesa del prodotto”. Questa mira principalmente a influenzare la normativa sulla produzione e l’utilizzo di sostanze pericolose. Viene anche usata nei tribunali – soprattutto in Italia – per convincere i giudici della fragilità delle conoscenze (e quindi in dubio pro reo). 

La scienza a difesa del prodotto viene creata nei paesi ricchi, ma le prime vittime sono i paesi poveri, privi di competenze utili per contrastare le valutazioni di rischio che le industrie intendono fare passare. Negli Stati Uniti, e anche in Europa, vi sono imprese finanziate dall’industria per finanziare ricerca a difesa del prodotto da parte di ricercatori consenzienti (e ben retribuiti). Mettere in discussione l’evidenza scientifica è lo strumento principale della scienza a difesa del prodotto. L’industria e i suoi consulenti sono consapevoli che l’utilizzo che essi fanno dell’incertezza per sfidare la scienza sfrutta la stessa natura della scienza, in cui la conoscenza si accumula in tempi molto lunghi e la comprensione della conoscenza evolve nel tempo. Gli scienziati non hanno la verità, essi cercano la verità. Abbiamo a che fare non con assolute certezze, bensì con il peso dell’evidenza. Sono parole di David Michaels, che alle strategie (di parte) dell’industria per produrre scienza a difesa del prodotto ha dedicato due libri, Il dubbio è il loro mestiere nel 2008 e, più recentemente Il trionfo del dubbio, che abbiamo presentato l’anno scorso su Epidemiologia & Prevenzione. Il titolo del primo libro è spiegato dallo stesso Michaels, citando un memoriale del 1969 di un anonimo pezzo grosso dell’industria del tabacco, inteso a contrastare la crescente evidenza dei danni alla salute causati dal tabacco: «Il dubbio è il nostro prodotto poiché è il miglior mezzo per competere con le conoscenze che esistono nella mente del pubblico». 

Altra causa del degrado medio della qualità della produzione scientifica su salute e ambiente è stata la conversione, almeno parziale, di molte riviste alla strategia dell’open access, che rende gratuito l’accesso ai singoli articoli. Un risvolto positivo di questa pratica è che essa allarga la fruizione dei contenuti degli articoli ai non addetti ai lavori. Ma c’è un preoccupante risvolto negativo: le spese di pubblicazione degli articoli open access sono a carico degli autori, o meglio delle istituzioni dove essi operano e dei loro “sponsor”. Purtroppo, almeno nel campo della salute, questo ha portato parte dell’editoria scientifica a convertirsi progressivamente in imprese commerciali a fine di lucro, meno rigorose nella valutazione della qualità degli studi sottoposti per pubblicazione e meno attente alla dichiarazione di conflitti di interesse da parte degli autori. 

Bologna: Benedetto, credo che non possiamo chiudere questa intervista senza aver prima accennato alla questione dell’amianto. 

Terracini: L’amianto esemplifica bene le ramificazioni della scienza per la difesa del prodotto, anche se lo stesso si potrebbe dire per il fumo passivo, il glifosato, le emissioni diesel e di tanti altri materiali tipici della nostra società. Una variabile in più: in sessantasette paesi vige il divieto di estrazione, commercio, importazione ed esportazione di amianto o materiali contenenti amianto. Il bando ha una sua logica: tutte le forme di amianto sono cancerogene per l’uomo (lo ha detto quasi mezzo secolo fa l’Agenzia internazionale per le ricerche sul cancro); non vi è una dose al di sotto della quale non vi sia rischio; l’amianto è un materiale persistente e difficile da smaltire. Al momento del bando del 1992, in Italia erano presenti trenta milioni di tonnellate di materiali contenenti amianto (mezza tonnellata per italiano). Altri due elementi hanno precipitato i tempi della messa al bando. Da una parte, il riscontro di epidemie di tumori causate dalla contaminazione con amianto dell’ambiente esterno a quello lavorativo (biasimevolmente, una morte “da ambiente” commuove l’opinione pubblica e i media di più di una morte “da lavoro”). Dall’altra parte, da mezzo secolo, negli Stati Uniti le cause civili per danni lavorativi da amianto, promosse dai sindacati, con indennizzi milionari, hanno portato alla bancarotta non solo le imprese che lavoravano l’amianto ma anche le loro compagnie di assicurazione. 

Alcune dozzine di paesi continuano a usare l’amianto, guidati dai principali produttori e consumatori: Russia, Cina, India, Kazakistan, Indonesia. 

La scienza a difesa dell’amianto mira a dare una mano alle autorità dei paesi che non hanno bandito l’amianto e a proteggere i responsabili nei tribunali dai quali le vittime e i loro congiunti aspettano giustizia. Gli argomenti sono ricorrenti; la possibilità di un (inapplicabile) “uso controllato” dell’amianto, il ruolo della suscettibilità individuale nella cancerogenesi da amianto, l’incertezza delle singole diagnosi, la forma del rapporto tra dose ed effetto, la potenza cancerogena relativa delle diverse forme di amianto, le modalità della interazione tra fumo di tabacco e amianto nella produzione di tumori polmonari e altri. Le inevitabili lacune nella conoscenza di tali argomenti vengono di volta in volta usate in modo ambiguo per screditare le evidenze di rischio. Nelle pubblicazioni scientifiche a difesa dell’amianto, i nomi dei committenti e i conflitti di interesse vengono celati, gli strafalcioni vengono corretti con difficoltà e tardivamente. 

Per quanto riguarda l’Italia, non credo che sia realistico pensare a un ritorno all’amianto. È invece preoccupante la difficoltà che le vittime (quasi sempre si tratta di loro congiunti) trovano per ottenere giustizia. Vorrei citare due circostanze, riguardanti rispettivamente i mesoteliomi pleurici e i tumori del polmone causati da amianto (congiuntamente, parliamo di almeno duemilacinquecento morti all’anno). Per i primi, soltanto nei tribunali italiani viene negato il fatto che il rischio di mesotelioma per gli esposti sia proporzionale alla esposizione cumulativa ad amianto e si pretende che venga indicato in quale periodo il tumore si è iniziato ed è evoluto fino alla fase della irreversibilità (date impossibili da determinare). Per i secondi, da mezzo secolo si sa che amianto e fumo di tabacco potenziano reciprocamente il rischio: eppure nei tribunali italiani passa la linea che ogni caso di tumore ha una, e una sola causa: la cultura popolare ha preso coscienza degli effetti del fumo, per cui se il malcapitato fumava, il suo cancro del polmone non può essere stato causato dall’amianto. 

Bibliografia e sitografia

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Associazione italiana cristallografia, «Vladimiro Scatturin (1922-2008)», cristallografia.org. 

S. Bologna, «Giovanni Cesareo, un “nobile” della sinistra», it.scribd.com, 18 marzo 2015.

M. Cardiroli, «Luigi Mara, a cinque anni dalla scomparsa», medicinademocratica.org.

R. Carson, Primavera silenziosa (1962), Feltrinelli, Milano 2016. 

«Come sta la sanità? Il blog di Cesare Cislaghi», in Epidemiologia & Prevenzione, epiprev.it.

Epidemiologia & Prevenzione. Rivista dell’Associazione italiana di epidemiologia, epiprev.it. 

“MADE in blog. Interpretare e discutere i dati dell’epidemia di COVID-19”, in Epidemiologia & Prevenzione, epiprev.it. 

Scienzainrete.it. 

Sentieri – Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio da Inquinamento, in Epidemiologia & Prevenzione, epiprev.it.

Sezione «Il Sapere collettivo di Maccacaro», sapere.galileonet.it.

B. Terracini, «Renzo Tomatis. Uno scienziato scomodo», in Epidemiologia & Prevenzione, 25 settembre 2007.

B. Terracini «Fiorella De Rosis. Una donna generosa», in Epidemiologia & Prevenzione, anno 32 (4-5), luglio-ottobre 2008. 

B. Terracini, D. Mirabelli, «Asbestos and product defence science», in International Journal of Epidemiology, ottobre 2016. 

B. Terracini «E il dubbio continua a trionfare… anche in Italia», in Epidemiologia & Prevenzione, anno 44 (2-3) marzo-giugno 2020.

Il costo sanitario della pandemia

A cura di Medicina Democratica

Sin dalla preparazione del primo numero, la redazione di OPM ha pensato di aprire un dialogo con il collettivo di Medicina Democratica intorno alla pandemia da Covid-19, le sue ragioni, le sue conseguenze (da questa collaborazione è nato anche uno degli incontri del convegno “Salute e lavoro in Veneto” del 17 ottobre 2020, a Padova). Sono emerse così alcune “domande” che hanno segnato diversi momenti di questo dialogo a distanza, a partire dall’aprile 2020, in piena “prima ondata”. Durante l’estate, cioè ben prima della “seconda ondata”, abbiamo ricevuto da Md anche l’“introduzione” che pubblichiamo qui di seguito e che opportunamente sottolinea come la logica del mercato sia profondamente radicata nella stessa Organizzazione Mondiale della Sanità.

Ringraziamo Enzo Ferrara, che ha raccolto e editato le risposte dei componenti di Medicina Democratica alle domande di OPM (più avanti in corsivo).

Disegno: Arpaia
Disegno: Arpaia

Lo scorso 11 agosto 2020 l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) ha annunciato la costituzione di una Commissione pan-europea dedicata ai temi della salute e dello sviluppo sostenibile per “ripensare le priorità politiche alla luce della pandemia da Coronavirus”, alla cui presidenza è stato nominato il senatore a vita Mario Monti, già Presidente del Consiglio dal 16 novembre 2011 al 28 aprile 2013. Oltre che Presidente dell’Università Bocconi dal 1994, Monti è stato anche Commissario europeo per il mercato interno tra il 1995 e il 1999 nella Commissione Santer e ha rivestito il ruolo di Commissario europeo per la concorrenza fino al 2004 nella Commissione Prodi. Alla luce della pandemia in corso, che ha bruscamente svelato i limiti e le debolezze dei sistemi sanitari improntati esclusivamente sulla medicalizzazione – attenti cioè solo alla cura delle malattie e mai alla loro prevenzione –, questa nomina conferma l’approccio arcaico e a tutela dello “status quo”, più che della salute globale, anche da parte della più importante organizzazione internazionale di difesa della salute, perfino nella gestione di un’emergenza planetaria. Un’ennesima manovra di difesa delle posizioni di dominio economico, patriarcale e conservatore senza una reale volontà di ripensamento culturale del concetto di salute come bene personale e collettivo, di tutti e di ciascuno. Europeista convinto, in economia Monti sostiene il mercato, le liberalizzazioni e il rigore dei conti pubblici. In Italia si è fatto promotore dell’economia sociale di mercato: un modello di sviluppo che subordina la giustizia sociale alla libertà di impresa lasciando allo Stato il solo ruolo suppletivo laddove il mercato stesso fallisca nella sua “funzione sociale”, senza però interferire con i suoi esiti “naturali”. Con Monti a capo della Commissione pan-europea dell’Oms si continua a sostenere il predominio dell’economia anche nel campo della tutela sanitaria – dove sono invece fondamentali tanto le politiche di tutela diffusa della salute e dell’ambiente quanto quelle di educazione preventiva – rendendo impossibile fermare la deriva verso l’insostenibilità dei sistemi sanitari, oggi seconda voce di spesa pubblica in Italia dopo il rimborso del debito, e verso maggiori diseguaglianze sociali anche nelle nazioni più ricche e potenti.

Per ritornare sui temi delle politiche sanitarie con prospettiva sul futuro immediato, per recuperare e ridefinire gli obiettivi principali di intervento con la prevenzione e la partecipazione come pilastri del sistema, non si potrà prescindere dalle lezioni apprese a causa del Covid-19. Proviamo dunque a riprendere il discorso partendo dalle esperienze maturate in piena pandemia da operatori sanitari, lavoratori e cittadini mano a mano che la situazione sanitaria andava uniformandosi, almeno sul piano delle procedure in emergenza, e gli operatori imparavano scambiandosi informazioni pratiche su come trattare i pazienti affetti da Covid-19 nelle diverse condizioni di gravità affrontando anche il problema di come contenere il contagio. 

Dall’insieme emerge la disfatta delle strutture di cura e di protezione sanitaria a partire dalla mancata prevenzione e dalla sottovalutazione del pericolo del Coronavirus di cui sono responsabili in tanti. La débâcle era visibile già nell’informazione mal gestita e confusa su scala internazionale. In Italia se ne occupava la Protezione civile con i dirigenti del Servizio sanitario nazionale (Ssn) e dell’Istituto superiore di sanità (Iss), che hanno commentato a lungo i dati di contagi, ospedalizzazioni, mortalità e guarigioni senza spiegarne le incongruenze e senza specificarne il valore relativo a seconda delle modalità di conteggio.I numeri di una pandemia di tale portata sono complessi ma c’è il timore che l’incompletezza informativa sia stata e sia ancora funzionale alla volontà di uscirne comunque al più presto. Il 31 luglio 2020 il New York Times dopo una verifica dei dati di mortalità in 28 paesi del cosiddetto “primo mondo” contava almeno 161.000 decessi in eccesso nel 2020 rispetto al numero di vittime ufficiali del Covid-19. Una stima che vede al rialzo il costo umano della crisi sanitaria globale – alla quale l’Oms ha oggettivamente opposto poco più che una resistenza di facciata, passiva – e che include, oltre alle vittime del Coronavirus, anche chi pur essendo colpito da altre patologie non ha potuto accedere alle cure in ospedali e strutture sanitarie quasi totalmente dedicate al contenimento della pandemia.

È chiaro che sulla diffusione e sul numero delle vittime dell’epidemia di Covid-19 in Italia e soprattutto in Lombardia non c’è stata raccolta di dati istituzionale e scientifica. Tutte le decisioni politiche sono state prese sull’onda dei timori e delle pressioni della politica locale e nazionale, a sua volta oscillante tra sottovalutazione e drammatizzazione. I soli studi seri che ci sono capitati sotto gli occhi sono quelli di A. e G. Remuzzi (rispettivamente dell’Università di Bergamo e dell’Istituto M. Negri) e di Grasselli, Pesenti, Cecconi (ricercatori presso il Policlinico di Milano e l’Humanitas di Rozzano). Chi dovrebbe raccogliere i dati epidemici sul campo, e di quali strumenti avrebbe bisogno?

I piani italiani di emergenza per una pandemia, purtroppo datati ancora ai tempi della Sars (2005/2006), non prevedono indicazioni specifiche, ma la gestione della crisi – anche in termini di raccolta e distribuzione dei dati aggregati – spetta agli organi del Ministero della Salute e in particolare al Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie – Ccm.

La raccolta dei dati è stata disordinata soprattutto durante le prime settimane di marzo, quando solo la Protezione civile è riuscita a organizzare un primo servizio specifico. Poi, poco per volta si è tentata una ricostruzione anche di tipo istituzionale e scientifico della situazione, cosa comunque per nulla semplice vista la drammatica portata della pandemia. I dati epidemiologici attendibili si raccolgono, in condizioni non di emergenza, con modalità ben diverse da quelle che abbiamo visto riportate nei media per mesi, cioè attraverso registri ufficiali di diverso genere e verificando ogni minima variazione dei parametri associati a incidenza e mortalità su base cronologica. Per esempio si suddividono le persone per età, genere, località geografica, condizioni di ospedalizzazione, anamnesi delle patologie pregresse e se si riesce si distinguono anche le tipologie socio-economiche dei soggetti coinvolti. 

Purtroppo, l’emergenza ha costretto tutti a cercare informazioni e fare previsioni sui dati di cronaca – perché è questo il livello di analisi ancora attualmente proposto – che sono disordinati e anche incongruenti, ma disponibili in quantità, purtroppo, anche superiore al necessario.

Un esempio di confronto, per quanto approssimativo, sono i dati epidemiologici che si raccolgono quando ci sono ondate di calore che comportano eccessi di ospedalizzazione e soprattutto di decessi, sistematicamente per malattie che interessano anche l’apparato respiratorio. Anche in quel caso, tutti i parametri di distinzione visti prima assumono valore rilevante. 

Comunque, le prime analisi con valore epidemiologico – ricordiamo che sono sempre analisi di confronto – sono state disponibili dalla fine di marzo, quando l’Istat ha diffuso il numero totale dei decessi per alcuni comuni della Lombardia (434 comuni su 1507) e del Veneto (122 comuni su 563) per il periodo dal 1 gennaio al 21 marzo degli anni 2015-2019 e per lo stesso periodo del 2020. I dati continuano a essere incompleti, perché non riguardano tutti i comuni ma appena il 56,5% di quelli lombardi e il 21,8% di quelli veneti. La corrispondenza con i dati di popolazione non è immediata ma si può ricostruire con l’elenco dei comuni. Le prime evidenze indiscutibili, a prescindere dalle cause, sono: un eccesso di mortalità nelle due regioni rispetto al passato e una situazione peggiore in Lombardia, soprattutto in termini di mortalità nei primi 80 giorni del 2020.

Ogni altra deduzione al momento è rischiosa e difficile da confermare. Ciononostante, occorre lavorare su questi dati per capire se le scelte sanitarie in parte diverse fatte in questi due territori portano o meno dei vantaggi in termini di diffusione del contagio e soprattutto di vite salvate. 

Per esempio, occorre capire se abbiano avuto un ruolo le diverse strategie di riconoscimento dei contagiati – la cosiddetta politica dei tamponi – e se la diversa contagiosità e letalità siano legate a diversità nella struttura socio-economica e/o orografica delle due regioni, a una diversa efficacia dei trattamenti in ospedale e in terapia intensiva o, ancora, a diversi livelli di stress del servizio sanitario. Un altro dato importante emerso nel confronto con la Lombardia è la minore frequenza di operatori e operatrici sanitarie infettate rilevata in Veneto, questo può rafforzare l’idea che i pronto soccorso e in generale l’ospedalizzazione con scarsa attenzione alla protezione del personale medico abbiano generato inizialmente più focolai in Lombardia.

Non si può inoltre scordare che la differenza di decessi tra le due regioni, osservabile fin dall’inizio della crisi, avrebbe dovuto essere calcolata tenendo in considerazione anche i tempi di innesco del contagio, che potrebbero esser stati diversi; questo avrebbe dovuto portare a un riallineamento dei dati nelle settimane successive, evento che però non si è verificato, mentre si è al contrario evidenziato un sostanziale e continuo scostamento dei tassi di contagio e mortalità molto più elevati in Lombardia (33% contagi, 45% dei decessi) rispetto a ogni altra regione italiana. 

Come commentare le differenti strategie nei paesi via via interessati dalla pandemia? Tampone generalizzato? Solo nei casi sospetti? Solo ai pazienti ricoverati, per seguirne il decorso?

In realtà l’Oms aveva diffuso delle linee guida già lo scorso anno (Global Preparedness Monitoring Board 2019) e aggiorna di continuo le informazioni che collettivamente tutte le nazioni dovrebbero adottare per fronteggiare la pandemia. Gli stati singoli però hanno aggiornato raramente le proprie strutture e i propri piani di reazione con prontezza. Il 13 agosto 2020 The Guardian ha azzardato una stima secondo cui se l’Italia avesse aggiornato il proprio piano anti-pandemie secondo le linee guida indicate dall’Oms e dal Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc), si sarebbero potute salvare 10.000 vite sulle 35.000 finora perse a causa del Covid-19. Purtroppo, oltre ai ritardi nell’opera di prevenzione, in questa pandemia emergono non solo le diverse volontà politiche e le differenti sensibilità democratiche dei paesi, ma anche le enormi differenze in termini di capacità di assistenza sanitaria pubblica e di disponibilità economiche dei singoli.

È paradossale che
proprio il sistema
sanitario regionale
contribuisca alla
diffusione del contagio

Il virus è aerogeno, si diffonde nell’aria e per semplice contatto tra persone e superfici, a differenza di altri virus che hanno solo una trasmissione ematica o attraverso liquidi sierologici, come l’Aids. Il distanziamento, da 1 a 4 metri, e la mancanza di contatti sociali e lavorativi sono ritenuti gli strumenti di prevenzione migliori per impedire al virus di replicarsi nelle cellule umane. Diversamente da altri stati come la Cina e la Corea del Sud, che sono state colpite prima di noi, non abbiamo adottato la disinfezione mediante agenti sterilizzanti con nebulizzazione costante di intere città, metropolitane, uffici, luoghi di lavoro, case, chiese, sale riunioni ecc. concentrandoci solo sull’igiene personale; inoltre si è prescritto di evitare contatti, strette di mano, e di indossare le mascherine senza fornire indicazioni precise sul loro funzionamento. Per quanto riguarda il tampone faringeo inizialmente è stata data indicazione di effettuarlo solo nei casi estremi del paziente sintomatico in ospedale e non all’asintomatico a casa, questo è stato un errore che ha portato inevitabilmente a una sottostima dei casi e a falsare i dati dei positivi e le relative percentuali rispetto ai decessi.

Si è così verificato un paradosso di non poca rilevanza: inizialmente pazienti sintomatici ma in casa hanno solo dovuto attendere il decorrere di 14 giorni di trattamento con antipiretici senza obbligo di fare altri test; terminato questo periodo avrebbero potuto in teoria anche tornare al lavoro se appartenenti a categorie autorizzate. Nemmeno gli eventuali familiari asintomatici erano considerati nella griglia di osservazione; quindi, una persona sintomatica eventualmente positiva aveva la possibilità di contagiare un certo numero di persone in famiglia che a loro volta, inconsapevoli, hanno potuto contagiare altre persone, allargando e ampliando il numero dei contagi. L’eventuale paziente sospetto che avesse avuto un aggravamento dei sintomi poteva infine recarsi all’ospedale per effettuare il tampone, ma così facendo aumentava la concentrazione del virus nei centri di cura, da cui è derivato il 9% dei pazienti contagiati in Italia appartenenti al personale sanitario e i troppi decessi, sempre tra il personale sanitario, con la deduzione dell’Iss che è stato l’ospedale il maggiore centro di contagio nella epidemia. In sostanza, il Ssn era impreparato all’emergenza. In Cina, dove le pandemie sono più comuni, hanno rapidamente separato le strutture di cura per Covid-19 dalle altre. 

Oggi [aprile 2020, N.d.R.] l’Oms scrive che occorre correre dietro al virus e non aspettarlo – questo doveva essere detto e fatto subito – e lancia l’allarme sugli inquietanti livelli di inazione di molti paesi occidentali. Sono necessarie misure coraggiose per rallentare l’infezione. Il lockdown è fondamentale: in Cina il distanziamento sociale ha ridotto la trasmissione del contagio di circa il 60%. Ma il timore è che non appena le misure restrittive saranno rilassate per evitare di fermare l’economia il contagio ricomincerà a diffondersi, per questo c’è anche bisogno di un piano di lungo periodo. 

Il Coronavirus richiede uno sforzo coordinato e transnazionale, non è particolarmente letale, ma è molto contagioso per cui più la società è medicalizzata e centralizzata, più si diffonde. 

Anche a un osservatore non avvertito, il quotidiano bollettino di guariti/infetti/morti sembra soprattutto una misura psicologica per contenere i comportamenti collettivi dentro le misure di prevenzione. Ma questa prevenzione non poteva essere esercitata prima, in modi graduali e meno terroristici? In altre parole: è possibile una reale prevenzione con le malattie virali?

Si poteva fare prevenzione anche senza sovraccaricare le strutture ospedaliere che hanno numeri non infiniti di ventilatori, mascherine, posti letto ecc. così evidenziando drammaticamente le criticità del Ssn che già conoscevamo dagli ultimi trent’anni. Il problema non certo secondario è stato ed è anche come contenere il contagio, oltre che fornire assistenza vitale per un quinto delle persone positive. Su questo aspetto per settimane si sono commessi errori molto gravi pagati a un prezzo enorme da tutti: operatori sanitari, pazienti, addetti esterni nelle strutture di assistenza. Purtroppo abbiamo messo a rischio la vita degli operatori e delle operatrici sanitarie, senza allo stesso tempo combattere sul campo e non nell’ultimo fronte, che è l’ospedale, la battaglia con il virus. È una battaglia che si vince tra le mura domestiche, riducendo il numero dei contagi e intervenendo prima che insorgano, quando possibile, i sintomi gravi di ipossia.

Il perché si sia volutamente ritenuto superfluo non abbattere la carica virale ambientale, sterilizzando anche gli ambienti pubblici, resta un’incognita che ci differenzia da chi ha svolto questa lotta al virus anche dopo di noi, come l’India e diversi paesi africani.

Comunque, dalla prima fase di ignoranza, poco per volta, almeno sul piano dell’assistenza sanitaria e delle procedure in emergenza negli ospedali la situazione si è uniformata, gli operatori e le operatrici si sono scambiati informazioni pratiche su come meglio trattare i pazienti con sindrome Covid-19 nelle diverse condizioni di gravità. 

Qual è lo stato della medicina preventiva, di fronte all’avanzata della sanità privata e delle sue logiche anche nella sanità pubblica?

Quello della prevenzione delle pandemie è un livello di intervento che prevede un’organizzazione sanitaria attiva e coordinata a livello internazionale. La medicina preventiva da molto tempo è una scienza negletta in occidente. Nel nostro paese con questa crisi sono rapidamente emerse le profonde incongruenze della sanità moderna, soprattutto in Lombardia, dove il Sistema sanitario regionale (Ssr) è sostanzialmente basato sulle logiche del privato che, nonostante si sia affermato trionfalmente negli ultimi decenni e sia indicato da molti come esempio pronto a sostituire il Ssn pubblico, si è invece dimostrato inadeguato per la difesa della salute collettiva nell’emergenza da Coronavirus. Anzi, con l’emergenza sono diventate chiare le logiche di fondo del modello sanitario privato le cui contraddizioni – per esempio, le strutture di eccellenza mondiale ma solo per erogare prestazioni non di emergenza, tanto che molti pazienti lombardi gravi sono stati trasportati fino in Germania per trovare posti disponibili nei reparti di terapia intensiva – rivelano una visione della salute in chiave essenzialmente utilitarista e di mercato. 

La deriva è durata decenni, la prima svolta nella configurazione del Ssn, che ha prodotto questo cambiamento deleterio, si è avuta nei primi anni Novanta, con la cosiddetta controriforma sanitaria. Quelle che poi saranno identificate come le principali precondizioni della privatizzazione del Ssn in generale e dei Ssr sono state introdotte già da allora: per esempio l’aziendalizzazione con metodi e strumenti di gestione manageriali tipici delle aziende profit venivano applicati alle strutture pubbliche, l’eccessiva regionalizzazione con misure che consentivano libertà di definizione delle politiche sanitarie a livello regionale e facilitavano quindi il differenziarsi delle finalità e delle politiche nelle diverse parti del paese. 

Prendiamo ancora la Lombardia, considerata artefice del miglior sistema sanitario d’Italia fino a pochi mesi fa. Va precisato che prima della riforma regionale di Formigoni del 1997, consentita in realtà dalla riforma Bindi del 1992 che avviò l’aziendalizzazione della sanità pubblica sul piano nazionale, anche in Lombardia il Servizio sanitario si articolava, come nel resto d’Italia, in strutture locali organizzate in distretti (in Unità socio sanitarie locali – Ussl, inizialmente su base comunale, poi, ridimensionate nel numero e divenute, nei primi anni Novanta, Aziende sanitarie locali – Asl). Strutture che svolgevano direttamente al proprio interno, attraverso le proprie unità organizzative (uffici amministrativi, unità di prevenzione, presidi ospedalieri, ambulatori, consultori, ecc.) anche le funzioni di prevenzione, programmazione, erogazione diretta dei servizi e controllo delle attività svolte. Si trattava di un governo diretto della sanità in tutti i suoi aspetti e in Lombardia si estendeva anche al socio-assistenziale, con un sistema organizzativo regionale che presentava una struttura di tipo modulare, che si ripeteva cioè secondo lo stesso schema nelle diverse aree ma con una gestione strategica regionale unitaria e con l’integrazione delle funzioni di prevenzione, programmazione, erogazione e controllo su una base locale. 

Il frazionamento del Ssn e il decentramento legislativo oltre che amministrativo hanno poi di fatto offerto la possibilità anche di sperimentazioni “creative” riferite ai processi di privatizzazione; per esempio, a metà degli anni Novanta, è stato introdotto un nuovo sistema di pagamento dei servizi sanitari attraverso la definizione a livello regionale di tariffe per le singole prestazioni sanitarie, che ha offerto ai nuovi potenziali entranti privati nel Ssr la possibilità di commisurare l’entità potenziale del business, consentendo loro anche di stimare i compensi futuri. Su questa base normativa nazionale, nel 1997, la Lombardia ha dato una sterzata decisa verso un modello simile a quello scaturito dalla riforma britannica del 1991, che introduceva i quasi-mercati nella sanità di quel paese – cioè la possibilità per il sistema pubblico di pagare prestazioni di servizio erogate dal privato – cambiando consistentemente il modello Beveridge originario, quello che l’economista britannico delineò nel 1942 e che fu la base nel dopoguerra del welfare state laburista.

La giunta Formigoni, al pari dei governi conservatori oltremanica, ha la responsabilità di aver separato fra loro funzioni che prima erano integrate, questo con il solo fine di permettere l’erogazione di servizi a pagamento da parte del privato, puntando ad affidarli – ma solo questi – sempre più a esso. La sanità, da quel momento, programma sempre più dal punto di vista del committente che acquista servizi dai soggetti erogatori pubblici o privati, che diventano nella pratica “aziende” gestite via via in modo sempre più manageriale, impropriamente e pericolosamente definite “autonome” dalla normativa.

In questo quadro, lo spazio dedicato alla prevenzione è andato via via riducendosi, e non potrebbe essere altrimenti visto l’orientamento commerciale e la struttura concorrenziale data al servizio. Ma non basta, per far accogliere questa riforma radicale in senso privatistico con il massimo del consenso dell’opinione pubblica, si è fatto ricorso anche a forme di propaganda e di retorica per legittimare questa scelta, che è stata sostenuta anche da elaborazioni accademiche che si sono rivelate alla fine di pari orientamento ideologico. Si è parlato a lungo di “pariteticità”, mentre si suggeriva la superiorità del modello privato: ora ne vediamo le conseguenze. 

Notiamo una sovrapposizione tra “zone rosse” del Covid-19 e alcune delle aree più industrializzate del paese (in Lombardia, Veneto ed Emilia) e dell’area metropolitana milanese, la più centrale nella rete distributiva delle merci e nei collegamenti internazionali. L’apertura delle frontiere e gli intensi passaggi umani impongono misure speciali di controllo, del tipo di quelle che per esempio gli Usa applicano all’importazione di animali e piante?

Bisognerà ragionare molto sul caso della Lombardia, o meglio della Pianura Padana: la vittima perfetta di questo virus. Sicuramente prevalgono le connotazioni socio economiche, il territorio “aperto”, la densità di popolazione, gli scambi commerciali, la logistica ecc. Il contributo in termini di sinergia e concausa nell’incidenza del virus causato dall’inquinamento atmosferico è sotto esame, assieme all’ipotesi tutta da verificare che l’inquinamento abbia funzionato anche da vettore della malattia. Si dovrà capire, tuttavia non è pensabile che misure di controllo speciali possano dare garanzie assolute rispetto a un virus che si è diffuso grazie a persone che o non avevano ancora i sintomi (il periodo di incubazione del Covid-19 può durare fino a 14 giorni, è dunque piuttosto lungo, rispetto a un’influenza che si manifesta in 3 o 4 giorni) oppure che addirittura non li hanno mai avuti, e questi ultimi sono riconoscibili solo attraverso test sistematici che cadano però nel periodo in cui la malattia viene sviluppata in forma asintomatica: un mese circa fra incubazione e decorso. Per cui è difficile pensare a un sistema di sorveglianza efficace. 

È più facile – e avrebbe ora più senso, paradossalmente, se è vero che la sicurezza sanitaria viene al primo posto – pensare a un modello di quarantena sistematica per chi arriva, il cosiddetto “isolamento” come accadeva a Ellis Island a New York nel Novecento o sull’isola della Giudecca e del Lazzaretto vecchio a Venezia. 

Medicina d’urgenza, terapia intensiva, pronto soccorso: questi sembrano essere i settori più carenti nella sanità italiana. Cosa non è stato fatto? E cosa dovremmo fare per recuperare il ritardo con i paesi meglio attrezzati?

I medici dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, una struttura all’avanguardia con 48 posti di terapia intensiva, nelle prime settimane di marzo 2020 hanno raccontato in una lettera a una rivista scientifica internazionale la situazione grave in cui si sono trovati costretti a operare, ben al di sotto degli standard di cura in uno degli epicentri italiani dell’epidemia, più di Milano e di qualsiasi altro comune nel paese. 

In breve tempo – hanno spiegato – l’ospedale di Bergamo si è altamente contaminato ed è andato oltre il punto del collasso perché più del 70% dei posti in terapia intensiva sono stati occupati da malati gravi di Covid-19 che avevano una ragionevole speranza di sopravvivere. La loro struttura faticava a fornire i servizi essenziali come l’ostetricia e i servizi mortuari, creando ulteriori problemi di salute pubblica. Questo accadeva dentro l’ospedale mentre all’esterno le comunità erano parimenti abbandonate: i programmi di vaccinazione sospesi, i parenti delle vittime del virus senza notizie e strutture istituzionali come le carceri prive di qualsiasi possibilità distanziamento sociale. 

Hanno anche spiegato che i sistemi sanitari occidentali sono stati costruiti intorno al concetto di patient-centered care [un approccio per cui le decisioni cliniche sono guidate dai bisogni, dalle preferenze e dai valori del paziente, N.d.R.]. Ma un’epidemia richiede un cambio di prospettiva verso un modello di community-centered care, per cui la salute del singolo si difende assieme a quella di tutta la collettività. Stiamo dolorosamente imparando che c’è bisogno di esperti di salute pubblica e di epidemie e che queste conoscenze devono estendersi ben oltre le mura delle strutture sanitarie. Ognuno può e deve fare la propria parte. «A livello nazionale, regionale e di ogni singolo ospedale ancora non ci si è resi conto della necessità di coinvolgere nei processi decisionali chi abbia le competenze appropriate per contenere i comportamenti epidemiologicamente pericolosi» – hanno scritto rivolgendosi ai governi di stati che non avevano ancora preso provvedimenti contro il Covid-19. È paradossale, assurdo, che sia proprio il sistema sanitario regionale l’elemento che contribuisce maggiormente alla diffusione del contagio, a partire dalle ambulanze con i sanitari – portatori asintomatici della malattia o ammalati senza alcuna sorveglianza – che precipitano anch’essi sotto stress psichico o fisiologico, aumentando ulteriormente le difficoltà e i rischi di chi opera in prima linea.

Questo disastro poteva essere evitato soltanto con un massiccio spiegamento di servizi alla comunità, sul territorio. Per affrontare la pandemia servono soluzioni per l’intera popolazione, non solo per gli ospedali. Cure a domicilio e cliniche mobili evitano spostamenti non necessari e allentano la pressione sugli ospedali. Ossigenoterapia precoce, ossimetri da polso, e approvvigionamenti adeguati possono essere forniti a domicilio ai pazienti con sintomi leggeri o in convalescenza. Bisogna anche creare un sistema di sorveglianza capillare che garantisca l’adeguato isolamento dei pazienti facendo affidamento sugli strumenti della telemedicina. Un tale approccio limiterebbe l’ospedalizzazione a un gruppo mirato di malati gravi, diminuendo così il contagio, proteggendo i pazienti e il personale sanitario e minimizzando il consumo di equipaggiamenti protettivi. 

Soprattutto, abbiamo bisogno di strutture ospedaliere interamente dedicate all’emergenza, separate dalle aree non contagiate. Questa epidemia non è un fenomeno che riguarda soltanto la terapia intensiva, è una crisi umanitaria e di salute pubblica. Richiede l’intervento di scienziati sociali, epidemiologi, esperti di logistica, psicologi e assistenti sociali. Abbiamo urgente bisogno di agenzie umanitarie oltre a quelle scientifiche. 

Quanto può avere contribuito il degrado delle condizioni ambientali al diffondersi dell’epidemia?

La crisi ha messo a nudo tante contraddizioni e superstizioni del mondo moderno, a partire dall’idea che la salute personale e collettiva delle civiltà industriali fossero al riparo dalle malattie pandemiche. La biopolitica contemporanea – l’insieme di azioni non solo sanitarie ma anche sociali e ingegneristiche messe in atto per la sicurezza e l’assistenza intese nel senso più ampio possibile – è elemento costituente di ogni modello sociale occidentale. Il fallimento o il successo di questa offerta di sicurezza e assistenza sono l’argomento cardine per valutare l’assetto sociale e su cui occorre centrare il dibattito per decidere la direzione della sanità del futuro. 

Oggi finalmente si afferma che il nemico andava combattuto anche dentro le mura di casa, adottando disinfezioni a tappeto insieme al distanziamento, perché altrimenti un virus così mutevole e adattabile a tutto non si sconfigge. In questa partita a scacchi stiamo perdendo senza aver compreso i punti deboli del nemico. Ha giocato certamente a nostro favore l’arrivo delle temperature estive che hanno contribuito a sterilizzare l’ambiente, sopperendo all’azione mancata dei disinfettanti, anche con i raggi solari, relegando la catena amminoacidica del virus, che è termolabile, a essere presente solo all’interno della cellula, riducendo il contagio. Ma è una magra consolazione, perché dopo il lockdown abbiamo avuto un periodo di drastica riduzione del contagio durato pochi mesi, poi già ad agosto i numeri dei soggetti positivi al virus sono tornati a preoccupare, è accaduto lo stesso in tutta Europa.

Occorre perciò adottare una prospettiva di più lungo respiro e, intanto, andare a cercare le origini del virus all’interno del sistema ecologico così alterato. Inoltre, occorre rendersi conto che se non sarà possibile ridurre il rischio d’insorgenza anche delle prossime patologie epidemiche attraverso un recupero almeno della salute ecologica globale. Se dovremo infine ammettere il fallimento del nostro potere culturale prima, scientifico e tecnologico poi, allora verranno meno alcune certezze della modernità che si credevano consolidate. Le “malattie del progresso”, le patologie degenerative (tumorali, neurologiche, disfunzionali) diffuse per il degrado ambientale ma non trasmissibili da uomo a uomo, sono state accettate fino a che il sistema che le provocava garantiva però la difesa contro le “malattie epidemiche” – che hanno falcidiato per millenni l’umanità e che si consideravano relegate ai margini della storia. 

Ora, le malattie sono da sempre correlate con il modello socio-economico. Perfino lo sviluppo dell’agricoltura diecimila anni fa comportò problemi sconosciuti fino al neolitico, dovuti a carenze alimentari per una dieta meno ricca e all’insorgere delle zoonosi con la nascita dell’allevamento.

Non ne sappiamo ancora abbastanza, ma se saranno verificate alcune delle ipotesi sull’insorgenza del nuovo virus – favorita dal disboscamento, dalla perdita di biodiversità e dalla mono-dimensione umana della biosfera – sia sulle concause e i vettori della sua diffusione, a partire dalle forme di inquinamento che assieme all’alta industrializzazione correlano la maggior parte dei focolai dell’infezione – allora stiamo assistendo a qualcosa di perfino più nuovo della pandemia. Si tratta di una sinergia mai osservata prima, una nemesi che integra le “malattie del progresso” e le “malattie epidemiche”, con il rischio di rendere le une e le altre più forti e più temibili se non vi sarà un’inversione decisa del modello di sviluppo.

Il nostro dramma è che oggi il mondo della conoscenza è dominato in forma totalitaria dalla dimensione tecnologica mentre la politica delega al mercato la soluzione dei problemi economici a scapito della difesa di ambiente e salute. Come abbiamo visto, non si parla più di prevenzione primaria facendo ricadere sui comportamenti individuali o collettivi – perciò da controllare, reprimere, impedire – la responsabilità della malattia. Partecipazione e libero scambio delle conoscenze restano però i caratteri fondanti della solidarietà fra lavoratori e fra popoli, indispensabili a promuovere il soddisfacimento dei bisogni fondamentali selezionando i processi e i beni in grado di soddisfarli, entro i limiti della natura (sostenibilità), contro lo sfruttamento (eguaglianza e diritti) e l’inquinamento globale (ambiente e clima). Si tratta di un impegno culturale e politico di ampio respiro che ribadisce la connotazione solidaristica della medicina come ricerca e assistenza che necessita di un rigore tanto scientifico quanto etico. 

Il nemico andava
combattuto dentro le
mura di casa, adottando
disinfezioni a tappeto e
distanziamento

Vale anche e soprattutto per la lettura di numeri e dati ai tempi del Coronavirus, la cui “causa delle cause” andrebbe ricercata nei villaggi più poveri e indifesi della Cina interna e lì sanata utilizzando mezzi molto più semplici, democratici e dai costi molto più economici di quelli che ci tocca adesso adottare per bloccare i virus a ogni costo, rinunciando anche a libertà che credevamo irrinunciabili e gratuite. 

Sempre a proposito delle analisi statistiche, ancora confuse, sugli effetti della pandemia in termini di contagi e mortalità, vi sono due aspetti principali su cui gli studi puntano per chiarire le correlazioni possibili. 

Il primo riguarda le condizioni di salute generale di una popolazione esposta in modo continuativo a nocività ambientali. È pacifico che gli elevati livelli di inquinanti atmosferici in situazioni come quelle della Pianura Padana e in particolare nei centri maggiori, determinano un incremento nelle patologie respiratorie e cardiovascolari. Questa associazione è stata evidenziata in molti studi, segnalando l’incremento di morti premature e ricoveri per tali patologie (come pure l’incremento di acquisti di farmaci correlati) in occasione di “picchi” di inquinamento (in particolare per PM10 e PM2,5 e ossidi di azoto, maggiormente monitorati). Non si tratta solo dell’emergere di criticità da parte di soggetti già deboli per età o altri motivi; a ogni episodio e a ogni continuità di esposizione si allarga la platea delle persone sane che si “indeboliscono” sempre più fino a essere interessate dalle patologie potenzialmente fatali. Una popolazione in cui esiste una condizione generalizzata così critica è molto più “sensibile” all’effetto dell’esposizione a un virus che colpisce principalmente le vie respiratorie o comunque è veicolato da queste ultime. La loro condizione ridurrà le difese naturali. Gli studi epidemiologici in corso, con ogni probabilità, evidenzieranno tale condizione sanitaria come un cofattore rispetto alla estensione e agli effetti negativi della pandemia in corrispondenza delle aree più inquinate (e industrializzate) d’Italia.

Il secondo aspetto riguarda l’ipotesi che l’inquinamento in particolare da PM2,5 abbia favorito la veicolazione del virus facilitando e incrementando l’esposizione. Su questo la ricerca è agli inizi e non è comunque agevole stabilire delle correlazioni. L’assunto di base è che il virus sia trasportato e mantenuto in aria per tempi maggiori rispetto a quelli “naturali” grazie alla presenza e alla concentrazione di alcuni inquinanti quali le polveri e l’ammoniaca o, in genere, forme chimiche di particolato tra lo stato solido (polveri) e i condensati (aggregazioni di gas “semi solidi”). Questa ipotesi può essere fondata in situazioni locali specifiche con elevate concentrazioni di tali contaminanti ma è difficile pensare a una proporzionalità diretta tra inquinamento da polveri quali veicoli incrementali e l’esposizione al virus. Il principale dato da verificare è la “emivita” del virus in atmosfera che, solo parzialmente, può essere incrementata da un supporto “fisico” di trasporto come le polveri di piccole dimensioni.

In ogni caso è ragionevole ritenere che l’inquinamento sia un cofattore degli effetti pandemici sulle condizioni di salute collettive, come è altrettanto evidente che la riduzione dell’inquinamento atmosferico (e non solo) è un obiettivo da porsi ben prima e al di là della attuale emergenza. Non c’era bisogno della pandemia per sapere che lo smog fa male.

Nello stato di salute di una società non sono di secondo piano le condizioni del lavoro. Quelle che si stanno generalizzando vanno nel senso di una reperibilità permanente a fronte di una precarietà di fondo, any time any place con conseguente caduta della separazione tra vita lavorativa e vita privata. Come affrontare le emergenze mediche con lavoratori e lavoratrici del “precariato deregolamentato” e luoghi di lavoro “diffusi”?

Prima di parlare di “emergenze mediche” nei confronti delle molteplici forme di precariato occorre tenere conto che – almeno a livello normativo – in tutti i casi in cui la prestazione lavorativa è considerata come lavoro subordinato o equiparato, e lo sono quasi tutti, non vi è differenza nei diritti dei lavoratori e negli obblighi dei datori di lavoro in tema di difesa della salute. Pur tenendo conto delle modalità di lavoro, il diritto alla sicurezza è sancito chiaramente nelle leggi vigenti. Il tema è un altro, la effettiva “esigibilità” di questi diritti da parte di una classe lavoratrice intrinsecamente debole perché frammentata e individualizzata nel rapporto di lavoro; pesano inoltre la inadeguatezza dei servizi di prevenzione delle Usl/Asl (non solo in termini di numero degli operatori ma anche di capacità di approccio a queste nuove forme di lavoro) come pure l’arroganza dei “padroni”, tali, forse anche di più quando sono visibili sotto forma di un algoritmo.

Non a caso le lotte che sono state realizzate e in alcuni casi vinte, hanno interessato principalmente il mondo della logistica dove alla precarietà dei singoli si è sovrapposta l’unione e l’organizzazione di tipo sindacale e/o autorganizzata. Che dire poi del lavoro precario, sottopagato e con ridotti livelli formativi e informativi sulla sicurezza caratteristiche dei “soci” delle “cooperative” che reggono le attività in luoghi come le Residenze sanitarie assistite (Rsa)?

Il primo aspetto
riguarda le condizioni
di salute generale
di una popolazione
esposta alle nocività

Vi sono anche i paradossi: ci sono state iniziative di intervento di prevenzione che riguardano il mondo dell’alta moda (anche chi sfila sulle passerelle è “precario” ancorché ben pagato), mentre per i rider è dovuta intervenire la magistratura per pretendere verifiche puntuali a partire dalle “attrezzature” e dai dispositivi di protezione individuale utilizzati da questi lavoratori altrettanto precari ma con redditi ben differenti. C’è differenza tra rischiare una slogatura per un tacco 12 e rischiare di essere investito da un tram mentre si cerca di consegnare in tutta fretta un prodotto pedalando su una bicicletta scalcagnata. Prima di risolvere le “emergenze mediche” di questi lavoratori va loro garantita una piena dignità.

In che modo l’emergenza porta all’attenzione pubblica certi esperti e non altri? C’è stata una sovrarappresentazione di tipologie specifiche di esperti e forse una sottorappresentazione o forse esclusione di altri? In che maniera tale selezione è anche in parte legata a culture scientifiche o culture pubbliche?

Certamente in Italia dall’insieme emerge la disfatta delle strutture di protezione sanitaria a partire dalla mancata prevenzione, dalla disorganizzazione nella raccolta dei dati, tutto a causa della sottovalutazione del pericolo delle pandemie in generale e del Coronavirus in particolare, di cui siamo responsabili in tanti. In Italia se ne occupa ancora la Protezione civile con i dirigenti del Ssn e dell’Iss, che hanno commentato a lungo i dati di contagi, ospedalizzazioni, mortalità e guarigioni senza spiegarne le incongruenze e senza specificarne il valore relativo a seconda delle modalità di conteggio.

Nelle fabbriche dell’Italia del Nord si è tornato a lottare per la salute, con una mobilitazione proporzionale ai timori. Qual è lo stato attuale della medicina del lavoro e qual è la situazione di Spsal (Servizi per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro) e Spisal (Servizi per la prevenzione igiene e la sicurezza negli ambienti di lavoro)? 

La crisi pandemica ha fatto emergere anche altre debolezze, per esempio quasi tutte le imprese si sono trovate spiazzate dalla necessità di dotarsi di elementari Dispositivi di protezione individuale (Dpi), come le mascherine. Senza entrare nel merito sulle diverse tipologie e la corrispondente efficacia, quello che sorprende è la loro assenza in troppe realtà. È chiaro che vanno privilegiati i sistemi di protezione collettiva e tutto quanto fa prevenzione, i Dpi sono utili esclusivamente per i rischi residui non proteggibili altrimenti. Ma questi rischi, anche in forme limitate o saltuarie, sono presenti in quasi tutte le aziende con attività industriali e artigianali. L’assenza o carenza delle mascherine denota la mancata attuazione di alcuni obblighi di base delle norme di sicurezza e dà conto di quanto poco sia stata efficace l’azione dei lavoratori e delle loro rappresentanze sulla attuazione dei loro diritti. 

Stanno circolando volantini e appelli sindacali intitolati “Prima di tutto la salute” per richiedere interventi di tutela e/o per fermare le produzioni non essenziali, ma anche prima della pandemia, nei luoghi di lavoro, questo principio doveva valere ed essere preteso a gran voce. La richiesta della modifica dei cicli produttivi, eliminando per esempio le sostanze cancerogene, dovrebbe essere in cima alle priorità, invece è di pochi mesi fa una campagna dei sindacati europei per fissare dei limiti di esposizione a cancerogeni, anziché sulle modalità di fuoriuscita da tali produzioni/impieghi. Evidentemente la strage dovuta alla esposizione all’amianto non è stata una lezione sufficiente. 

Un’esperienza che il mondo del lavoro non si aspettava è quella che stiamo vivendo ora: l’esposizione ad agenti biologici in situazioni ove questi non sono né prodotti né utilizzati nei cicli produttivi. È chiaro che in una azienda metalmeccanica non si utilizzano batteri o virus che invece possono essere utilizzati in aziende biotecnologiche, farmaceutiche ed essere presenti negli ospedali: non ci si aspetta che l’attività determini questa esposizione. A dire il vero, rimanendo alle aziende metalmeccaniche, qualche rischio esiste, per esempio il mancato rinnovo dei fluidi lubro-refrigeranti può farli diventare brodo di coltura di batteri ed esporre i lavoratori tramite le nebbie oleose, se non captate idoneamente. Queste situazioni devono essere considerate nei documenti di valutazione di rischio e sono agevolmente riducibili. Meno naturale è considerare il rischio biologico esterno in fabbrica. Questo rischio in realtà può trovare posto nei piani di emergenza che devono essere predisposti per tutte le produzioni. Oltre a eventi connessi all’attività (infortuni, incendi, sversamenti di sostanze pericolose ecc.) vanno infatti anche considerati quelli esterni (alluvioni, terremoti, esplosioni dovute all’azienda vicina ecc.). Tra questi ultimi dovrà essere previsto, d’ora in poi, anche il rischio pandemico per non farsi cogliere impreparati come è accaduto con il Covid-19. 

E l’aumento dei controlli tanto invocato a ogni infortunio mortale dov’è finito? Dove sono finiti i tecnici della prevenzione? Ebbene durante il lockdown sono stati inviati in smartworking forzato o nei call center. È quello che è successo in Lombardia e in Piemonte, dove è stato garantito solo l’intervento in caso di infortuni gravi. Chi obietta a queste decisioni è preso per mentecatto o untore, con tendenze suicide. In Veneto, almeno, è previsto l’utilizzo degli operatori per controlli a campione nelle aziende attive: i lavoratori costretti a operare nelle condizioni attuali di rischio pandemico hanno bisogno di più vigilanza. Il tutto nel rispetto della sicurezza dei tecnici ed elaborando specifici protocolli di intervento utili anche alle aziende. Si è facili profeti affermando che le scelte di allontanamento coatto dei tecnici dall’intervento nelle aziende rinvigorirà le iniziative già in essere per lo smantellamento dei servizi di vigilanza in favore di controlli solo formali. Visto che nel momento di maggior bisogno i servizi di controllo sono latitanti, allora non sono così indispensabili nella normalità. Ma abbiamo imparato che la normalità era il problema e che occorre una sanità pubblica partecipata per superare l’attuale situazione, la si otterrà solo unendo nuovamente le forze anche per l’affermazione piena del diritto alla salute nei luoghi di lavoro.

E i medici di fabbrica dipendenti delle aziende, che ruolo hanno avuto o potrebbero avere, tenendo conto dell’esigua presenza di Rls (Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza) e Rlst (sul territorio) quasi simbolici?

I medici del lavoro e i rappresentanti dei lavoratori possono e devono agire su due livelli di intervento. 

Il primo livello è quello di cui oggi tutti parlano: i Dpi, le attrezzature utilizzate allo scopo di tutelare la salute e la sicurezza dei lavoratori. In un provvedimento normativo recente, anche le mascherine chirurgiche sono entrate tra queste attrezzature. La protezione individuale, si badi bene, rappresenta l’ultima misura, in ordine di importanza, nella gerarchia della tutela, preceduta dalla prevenzione e dalla protezione collettiva. 

Questo concetto viene oggi ribaltato. Da “qualificate” fonti, scientifiche e istituzionali, sentiamo dire che i Dpi, guanti e mascherine, filtranti o chirurgiche, devono ora essere indossati per proteggere gli altri: una novità assoluta. Per la verità il ragionamento pare non fare una piega: noi diffondiamo il virus tossendo, starnutendo, parlando, ma questo significa che il pericolo siamo noi! C’è di buono che, finalmente, se ne è preso atto 

Ma torniamo alla protezione individuale: dicevamo che è la misura ultima in ordine di importanza, dopo la prevenzione e la protezione collettiva. La prevenzione del rischio infettivo è l’individuazione e la neutralizzazione delle fonti dell’infezione; che, in questo caso, sono i portatori del virus, sintomatici o asintomatici. I tamponi sono lo strumento principale se non unico di indagine. Sono stati fatti? No, o pochissimo per lungo tempo. Quando sono state date indicazioni per la loro esecuzione sistematica, hanno prevalso i problemi di gestione e le carenze di approvvigionamento dei test fin quasi alla fine dell’emergenza. 

La protezione collettiva del rischio infettivo negli ambienti di lavoro è possibile anche con il potenziamento dell’aerazione naturale dei locali per allontanare gli aerosol infettivi o, almeno, ridurne la concentrazione, assieme a ogni altra misura igienica. Negli ambienti di vita questo compito lo possono svolgere solo gli agenti atmosferici, vento, pioggia, riscaldamento del suolo.
E qui entra in gioco il secondo livello di intervento che spetterebbe ai medici del lavoro e ai rappresentanti dei lavoratori. Basta ragionare sul fatto che la riduzione degli inquinanti, da traffico e da industria, può certamente facilitare l’azione “igienizzante” degli agenti atmosferici. È stato fatto? In maniera tardiva e incompleta, eppure bisognerà insistere anche su questi aspetti.

Infine, va detto che la protezione collettiva del rischio infettivo è un argomento ancora più complesso.
Tutte le malattie infettive hanno maggiore incidenza e conseguenze più gravi nelle collettività svantaggiate sul piano economico e sociale; lo vediamo in Africa, dove sono la prima causa di morte. Anche in Italia ci sono ampi strati di popolazione svantaggiati sul piano economico e sociale, le cui difficoltà reddituali, abitative e sanitarie sono state accentuate non tanto dalle conseguenze dell’epidemia quanto dalle misure di contenimento adottate, che stanno indebolendo e impoverendo la popolazione più vulnerabile. 

In questo quadro concettuale, affidarsi interamente alla protezione individuale diventa l’ammissione della rinuncia definitiva alla prevenzione e alla protezione collettiva, un fallimento scientifico e culturale prima che politico. 

Purtroppo, anche in situazioni considerate di “eccellenza”, come in Lombardia, la condizione dei servizi di prevenzione sui luoghi di lavoro (Spal/Spisal) è spesso comatosa nonostante la pubblicistica. Non si tratta solo della riduzione del numero degli operatori per effetto delle politiche di “austerità” che hanno ridotto i dipendenti pubblici non garantendo il turnover, ma anche di un differente approccio alle modalità di utilizzo degli operatori e al modo di “misurare” le prestazioni.

All’interno dei servizi pubblici si sono irrigiditi i rapporti gerarchici che riducono le occasioni di comunicazione e dialogo. Per esempio, il rapporto diretto tra Rls e lavoratori da una parte e tecnici dall’altra è quasi interamente dedicato a espletare gli obblighi formali, mentre l’approccio gerarchico ostacola lo scambio costante di esperienze e di conoscenze tra questi soggetti, che era alla base della nascita “unitaria” degli Smal (Servizi di Medicina degli Ambienti di Lavoro) all’inizio del percorso della riforma sanitaria del 1978. Non a caso questi servizi erano impostati per rispondere all’impellente e imperiosa richiesta del movimento operaio di poter controllare le proprie condizioni di lavoro in fabbrica e di poter disporre di un punto di vista autonomo e scientificamente allo stesso livello di quello offerto dai consulenti del padrone.

La successiva deriva ha svuotato via via la sanità pubblica. La tendenza attuale è quella di far divenire i servizi di prevenzione come dei “consulenti” delle aziende (al di fuori di specifiche attività di carattere giudiziario come gli infortuni, ma qui siamo all’intervento ex post). La retorica della “collaborazione” tra servizi e aziende, di una inesistente “unità di intenti” tra servizio pubblico e interesse privato alla produzione e al profitto, ha tra i suoi effetti un eccesso di attività “formali” degli operatori pubblici rispetto al tempo da dedicare alla vigilanza pratica nei luoghi di lavoro e quindi al confronto nella dialettica tra le parti sociali. Dentro questo quadro i medici competenti risultano schiacciati: se fanno bene il loro lavoro (per esempio denunciando le sospette malattie professionali) rischiano di perderlo, mentre farlo cercando di interpretare la volontà del datore di lavoro significa non svolgere il proprio ruolo in modo corretto e aggiungere ingiustizia a condizioni lavorative pesanti. Per parte nostra, l’unica proposta per uscire da questa impasse è obbligare le aziende a utilizzare medici dei servizi pubblici per la cui attività rispondono direttamente alla Usl/Asl come pure attribuire il riconoscimento delle malattie professionali alla Usl/Asl (come previsto dalla riforma sanitaria del 1978) anziché, come è ancora oggi, allo stesso soggetto che poi deve garantire le prestazioni assicurative, l’Inail. Un palese conflitto di interessi.

Che dire poi del fatto che l’eventuale assenza di Rls o Rlst in un’azienda non è sanzionata? Equivale a un esplicito “liberi tutti” contenuto nella norma attuale, a cui contribuiscono anche i codici disciplinari, per esempio nel pubblico impiego, che fanno scattare sanzioni e licenziamenti se un operatore osa criticare o segnalare pubblicamente criticità riguardanti l’ente o l’azienda dove lavora – come è accaduto durante la pandemia in numerose Rsa. Una condizione accettata dai principali sindacati, che va esattamente nella direzione opposta al diritto, sancito dallo Statuto dei diritti dei lavoratori: «I lavoratori, mediante loro rappresentanze, hanno diritto di controllare l’applicazione delle norme per la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali e di promuovere la ricerca, l’elaborazione e l’attuazione di tutte le misure idonee a tutelare la loro salute e la loro integrità fisica.» Occorre un ritorno al futuro, anche per questo va evitato il semplice ritorno alla “normalità” ante Coronavirus perché quella normalità è stata la vera fonte della malattia.

Bibliografia-Sitografia

V. Agnoletto, Senza respiro, Un’inchiesta indipendente sulla pandemia Coronavirus, in Lombardia, Italia, Europa. Come ripensare un modello di sanità pubblica, Altreconomia, Milano 2020.

A. Giuffrida, S. Boseley, «Italy’s pandemic plan “old and inadequate”, Covid report finds. Outdated guidelines and lack of protocols may have led to thousands of extra deaths», The Guardian, 13 agosto 2020.

G. Grasselli, A. Pesenti, M. Cecconi, «Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy. Early Experience and Forecast During an Emergency Response», JAMA, 13 marzo 2020.

M. Nacoti et Al., «At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. In a Bergamo hospital deeply strained by the Covid-19 pandemic, exhausted clinicians reflect on how to prepare for the next outbreak». NEJM Catalyst, 21 marzo 2020. Qui tradotto in italiano.

A. e G. Remuzzi, «COVID-19 and Italy: what next?», The Lancet, 12 marzo 2020.

I rapporti annuali del Global Preparedness Monitoring Board sono pubblicati a questo indirizzo: si vedano in particolare A World at Risk, settembre 2019; A World in Disorder, settembre 2020.

Emergenza Covid-19. Intervista a Vittorio Agnoletto

Sara Zanisi

Pubblichiamo l’intervista raccolta da Sara Zanisi a Vittorio Agnoletto, medico del lavoro, docente di “Globalizzazione e Politiche della Salute” presso l’Università degli studi di Milano, tra i fondatori della Lila Lega italiana per la lotta contro l’Aids. La conversazione è stata registrata in audio lo scorso 17 marzo a Milano attraverso una video call, perché erano già in vigore le restrizioni di movimento e incontro imposte dall’emergenza Covid-19. È su questo argomento che la redazione di Opm ha voluto ascoltare la testimonianza di un medico impegnato non solo sul fronte del contenimento dell’epidemia, ma anche su quello dell’informazione e della divulgazione scientifica: Vittorio Agnoletto infatti è stato da subito attivo sul piano della comunicazione alla cittadinanza, sia attraverso Radio Popolare – emittente milanese in cui dal 2015 conduce la trasmissione “37 e 2” sui temi dell’handicap e dell’invalidità civile –, sia attraverso il blog su Il Fatto Quotidiano, il blog personale e la pagina Facebook – da cui trasmette quotidianamente dal 18 marzo 2020 un video-aggiornamento quotidiano sul Coronavirus.[1]

Zanisi: A noi interessa mettere a fuoco gli aspetti dal punto di vista del lavoro, oggi – com’è organizzato il lavoro e cosa resterà sul lavoro in futuro. La prima questione: cos’è successo quando l’emergenza Covid-19 è arrivata e come ha impattato sul modello regionale che abbiamo in Lombardia?

Agnoletto: Io proporrei come percorso di analizzare i problemi che si sono verificati di fronte alla vicenda Covid in Regione Lombardia e in Italia. Poi comincerei a vedere il perché, cosa è successo, dando qualche dato di riferimento legislativo a livello nazionale, per capire perché la situazione è andata così. Va bene questo taglio?

Zanisi: Assolutamente sì, poi alcune questioni che abbiamo messo a fuoco per capire meglio se possiamo parlare di una “visione fordista” della sanità pubblica. Perché si è scelto di “efficientare” il servizio sanitario, riducendo il numero dei posti-letto? Se c’è una visione di questo tipo, che conseguenze ha avuto e ha? Cosa sta succedendo a chi lavora nel sistema sanitario, come vengono tutelati oggi i lavoratori e le lavoratrici della sanità?

Agnoletto: Vado a schema, vediamo cosa non ha funzionato, poi vedremo le ragioni. Primo punto: avevamo una “finestra di opportunità” – così definita dall’Oms – cioè il periodo da quando il virus è arrivato in Cina a quando è comparso in Occidente, ossia in Italia. Questa finestra di opportunità di circa un mese, considerato che il virus sarebbe comunque arrivato – in un mondo globalizzato era inevitabile –  avrebbe dovuto essere utilizzata per preparare tutte le strategie necessarie per cercare di contrastarlo e ridurne al minimo l’impatto. Si è persa questa finestra di opportunità, al di là delle vicende dei voli, non è stato attivato il servizio sanitario soprattutto nell’ambito della prevenzione, della informazione, del coinvolgimento della popolazione. Qualche esempio semplice. Prima cosa, banale, si deve informare la popolazione: bisogna avere un numero di telefono dedicato per poter dare le informazioni, perché nel momento in cui si annuncia l’arrivo di un virus con quelle caratteristiche si sa che una fetta di popolazione andrà in ansia. Tutto questo non è stato fatto, e questo è il primo errore. Sono questioni di sanità pubblica, non è solo questione di buon senso, sono cose che si studiano.

Zanisi: Ci puoi spiegare meglio cos’è la sanità pubblica e cosa non c’è stato in termini di prevenzione, studi epidemiologici, gestione di sanità pubblica?

Agnoletto: Non è stato creato un numero di telefono dedicato ma sono state convogliate tutte le domande per avere informazioni sul 112, che invece è un numero per le emergenze (infarti, borseggi, incidenti, eccetera), così hanno bloccato il numero di telefono importantissimo per le emergenze. Questo è stato un errore assolutamente fondamentale. Quando poi hanno dato i numeri dedicati suddivisi a livello regionale hanno messo pochi operatori e non hanno puntato sulla loro formazione, che invece è stata la prima cosa realizzata in Cina. Non c’è stato poi uno staff governativo dedicato a informare il paese e i mass media da un punto di vista scientifico e comunicativo, come invece si deve fare di fronte a un problema di sanità pubblica: cercare di avere una comunicazione che dia l’impressione che il governo non è stato colto alla sprovvista e che ha una serie di informazioni su come affrontare la situazione; comunicare quello che avremmo incontrato, come sarebbe stato gestito, quali sono i rischi veri, quali sono le tematiche, in modo da evitare allarmismi. C’era circa un mese e mezzo di tempo, le autorità cinesi erano disponibili a condividere tutte le informazioni, c’erano i report dell’Oms, ma tutto questo non è stato fatto. Questo avrebbe bloccato l’allarmismo e alcuni meccanismi dei media? Sicuramente no, avrebbe però potuto fortemente ridurne l’impatto emotivo, avrebbe reso autorevole l’intervento delle massime istituzioni sanitarie per segnalare quale media stava fornendo informazioni errate e avrebbe modificato il rapporto con la stampa. È un punto di vista tecnico, non politico, che dovrebbe essere ovvio quando si gestisce una problematica di salute pubblica. Questo non è stato fatto.

E non è stata fatta una terza cosa, fondamentale nella sanità pubblica, cioè la corresponsabilizzazione della popolazione attraverso le informazioni e la spiegazione di come queste debbano essere utilizzate. Per rifarsi a un riferimento culturale, in Nemesi Medica. L’espropriazione della salute (1976), Ivan Illich poneva il problema di non delegare la cura della propria salute, che deve essere il risultato di una collaborazione tra l’apparato sanitario e la popolazione che diventa corresponsabile e consapevole della propria condizione.

D’altra parte noi avevamo un’esperienza fortissima in Italia, quella di decenni di lotta contro l’aids, in cui si è dimostrato come l’azione della società civile e delle associazioni aveva svolto un ruolo enorme, perché queste realtà sapevano comunicare, trovare le parole giuste e soprattutto sapevano che la comunicazione si fa per target mirati. Nella nostra situazione, la comunicazione ad ampio spettro – cioè quella televisiva, per capirci – può avere un’importanza abbastanza limitata, si deve comunicare utilizzando vari linguaggi comprensibili. Questi sono studi, pratiche, scuole di sanità pubblica, che andavano fatti, ma tutto questo non è stato realizzato, punto a capo.

I medici di medicina generale sono stati lasciati completamente allo sbando.

Non sono stati protetti gli operatori di pronto soccorso né gli ospedali

Seconda problematica. Noi abbiamo una rete di operatori sanitari che sono gli Mmg, i medici di medicina generale con un contratto di convenzione a livello nazionale. È la rete più diffusa: tutto il mondo ci invidia questa rete, grazie alla quale tutti coloro che risiedono in Italia – cittadini italiani, immigrati regolari e perfino i minori irregolari – sono iscritti presso un medico, il pediatra di libera scelta o il medico di medicina generale; certo gli Mmg sono stati ridotti di numero, ma tutti i cittadini sono iscritti. Questa era la prima linea che avevamo, che andava rafforzata e messa in condizioni di sapere cosa doveva fare e di agire in sicurezza. Rispetto a questi operatori non è stato fatto nulla, sono come la prima linea di una truppa che è stata lasciata completamente allo sbando sotto il fuoco avversario senza avere nessuno strumento per difendersi. La prima mail che è arrivata loro, dicendo che potevano andare a ritirare le mascherine a Milano, è arrivata il 4 marzo, quindi oltre dieci giorni dopo la comparsa del caso di Codogno. Prima che comparisse questo caso – e c’era già stata l’avvisaglia di due cinesi a Roma – bisognava dare le istruzioni ai medici di base, procurare guanti, camici monouso e mascherine; bisognava prepararsi a dirigere il flusso; avvisare la popolazione che non doveva – se sospettava il Coronavirus – dirigersi verso i pronto soccorso, perché questi luoghi sarebbero diventati un ambito dove vi era il forte rischio di diffusione del virus; né doveva andare nelle sale di attesa dei medici di medicina generale, perché sono in genere affollate e vi sarebbe stata una significativa possibilità di infettarsi o di infettare altre persone. Quindi anche qui altri errori enormi: i cittadini avrebbero dovuto avere a disposizione un numero verde, da una parte, e dall’altra ricevere l’indicazione di contattare telefonicamente il proprio medico curante, il quale avrebbe dovuto ricevere l’indicazione di fissare gli appuntamenti per i sospetti di Coronavirus in orari distanziati l’uno dall’altro, sarebbe cioè stato necessario pianificare l’azione dei medici di medicina generale.

Tutto questo col senno di poi? No, tutte le informazioni c’erano, perché la cosa importante in questo caso è sapere qual è la via di trasmissione del virus. Se si conosceva la via di trasmissione del virus, si sapeva anche come si poteva trasmettere l’infezione dall’uno all’altro, si era assolutamente in grado di prendere tutte queste precauzioni. Queste cose non sono state fatte. Non solo, non sono stati neanche protetti gli operatori dei pronto soccorso e degli ospedali.

Zanisi: Perché? Questo è il risultato del costante smantellamento della medicina preventiva e della medicina del lavoro?

Agnoletto: Perché da noi la medicina del lavoro in ambito ospedaliero e in ambito sanitario è una parola, non è un fatto. I servizi di medicina preventiva sono ridotti al lumicino, i medici del lavoro sono liberi professionisti, che lavorano per datori di lavoro che possono licenziarli quando vogliono – io stesso sono stato licenziato. Alla Asl è rimasto solo il ruolo ispettivo. Anche dentro gli ospedali tutte le misure universali di precauzione definite dall’Oms sono giusto un testo che si studia solo se uno fa l’esame di “Medicina Preventiva” prima di laurearsi. Questa è un’altra questione grave, non sta nella “normalità” di un’epidemia che si arrivi ad avere circa il 12% degli infettati tra il personale sanitario, è una cosa assolutamente gravissima, perché in questa situazione si ammalano coloro che devono curare la popolazione!

Zanisi: Cosa sta succedendo, che tipo di osservatorio hai? Gli operatori sanitari come si stanno organizzando, autodifendendo? Perché poi c’è tutto il tema delle inadeguatezze negli approvvigionamenti dei dispositivi di protezione individuale, a cui stiamo assistendo soprattutto negli ultimi giorni: hai qualche segnale da parte degli operatori sanitari?

Agnoletto: Sono sommerso da segnali degli operatori sanitari 24 ore al giorno, da tutti gli ospedali. Ovunque la situazione è drammatica, realmente drammatica. Le mascherine Ffp3 o Ffp2 sono in numero scarsissimo. Nelle linee del Ministero hanno previsto che all’interno degli ospedali i dispositivi di protezione individuali siano obbligatori unicamente per coloro che trattano i pazienti Coronavirus-positivi, tutti coloro che fanno altre pratiche o altri triage non hanno l’obbligo di questi dispositivi, hanno solo l’obbligo della distanza. Una follia, perché questo vuol dire che si ammalano moltissimi operatori sanitari. Quattro giorni fa [il 13 marzo, n.d.r.] avevamo 1.674 operatori sanitari infetti, oggi possiamo pensare che di aver superato abbondantemente le 2.000 unità di personale medico o sanitario infetto. Quindi ci sono pochissimi strumenti di protezione individuale anche proprio dentro gli ospedali, per non parlare dei medici di medicina generale. È un problema gravissimo.

Sono usciti due comunicati – uno dell’Ordine nazionale e uno dell’Ordine dei medici della Lombardia – drammatici. Questi comunicati non sono fake news, sono reali, sono comunicati durissimi perché gli Ordini dicono al governo che quello che è avvenuto – la mancanza di strumenti di protezione – sta trasformando coloro che devono curare in coloro che diffondono il virus. È una situazione veramente pesantissima. Come ha reagito il governo a queste vicende, come ha reagito la Regione? La Regione Lombardia ha fatto un disastro, non ha fatto nulla di quello che abbiamo detto sopra, ha voluto poi dimostrare che erano in grado di agire direttamente senza passare attraverso il governo e hanno ordinato delle mascherine che non sono mai arrivate. Poi c’è la polemica: non sono mai arrivate perché loro hanno sbagliato gli indirizzi di ordinazione, perché hanno preso una lista di aziende chiuse? Oppure non sono arrivate perché le aziende avevano detto che le avrebbero mandate e poi non le hanno mandate? Questo non lo sappiamo. Sta di fatto che le ordinazioni fatte dalla Regione non sono andate a buon fine, non è arrivato nulla, per questo motivo la Regione ha perso parecchi giorni prima di passare la palla alla Protezione Civile. A quel punto la Protezione Civile agiva anch’essa in ritardo: ha dovuto andare a recuperare le mascherine sul mercato internazionale, con tutta la concorrenza e le problematiche che ci sono in questi giorni. Questo è quanto successo dal punto di vista prevenzione.

Di fronte a questa situazione il governo cosa fa? Fa linee guida dove dice: tutti i cittadini che sono venuti in contatto con una persona positiva al Coronavirus devono stare in quarantena protettiva – di prevenzione, definiamola – per 14 giorni, tranne il personale che ha il contratto sanitario; costoro, se sono venuti a contatto con un collega che è positivo, vanno avanti a lavorare e solo qualora dovessero mostrare la febbre e sintomi respiratori, a quel punto verranno sottoposti a tampone. Questa è una roba da pazzi. Perché l’hanno fatto? Perché si sono resi conto di quanti sono gli operatori che si sono infettati: se si dovesse andare a verificare gli operatori infettati, molti di loro dovrebbero restare a casa e dovrebbero essere chiusi molti reparti. Ma se li lasciano lavorare pur essendo positivi, questi rischiano di infettare altre persone, altri colleghi e altri pazienti che sono ricoverati, con il risultato che se l’epidemia non si risolve in pochissimi giorni una parte del personale sanitario che si è infettato a un certo punto evolverà verso la fase più grave, mostrerà sintomi conseguenti all’infezione e vi sarà un numero enorme di operatori sanitari che staranno a casa. Se per ogni medico che diventa positivo non si possono lasciare a casa tutti i colleghi che sono venuti in rapporto con lui, altrimenti si rimarrebbe senza medici, allora bisogna garantire una sorveglianza sanitaria continua. Per esempio a costoro si deve fare il tampone ogni tre giorni, in modo tale che si trovi il virus immediatamente, appena si presenta. A quel punto si lasciano a casa, non si può rischiare che questi continuino a lavorare essendo positivi infettando altre persone, perché a un certo punto una parte di costoro evolverà, e si registrerà una curva in ascesa di operatori sanitari a casa. Questo è quello che sta avvenendo in questo momento. Gli esempi di guerra sono tremendi… dopo aver sacrificato la prima linea si finisce per sacrificare – purtroppo è così – anche la seconda linea di operatori scelti, e bisogna rimpiazzarli col reclutamento. In guerra era così, i ragazzi tra i 16 e 18 anni, nella Prima guerra mondiale andò così…

Zanisi: E i “ragazzi del ’99” sono i neolaureati?

Agnoletto: Bravissima, questo è il quadro! C’è una follia nella gestione, anche perché oggi non c’è bisogno di medici generici, c’è bisogno di medici di pronto soccorso, del dipartimento emergenze, di malattie infettive; ed è chiaro che non c’è bisogno di neolaureati né di ultrasettantenni, che sono le persone più suscettibili all’infezione. C’era un patrimonio sanitario non indifferente e questo patrimonio bisognava tutelarlo. Quando il virus supera la prima linea, mette in crisi la seconda linea e impatta sui reparti ad alta specializzazione, cioè impatta sulle emergenze.

Zanisi: Il più grave rischio sanitario attuale sembra sia il limite del numero dei letti ospedalieri, in particolare quelli delle terapie intensive: ma perché siamo a questo punto? Perché in Italia abbiamo 5.000 posti di terapia intensiva contro i 28.000 in Germania e i 20.000 in Francia?

Agnoletto: Qui si apre un altro problema: noi abbiamo un numero limitato di posti di emergenza e soprattutto di macchinari, per cui se c’è il letto ma non ad esempio la cpap (Continuous Positive Airway Pressure), cioè quello strumento che serve per fare una respirazione forzata attraverso una pressione positiva di ossigeno, paradossalmente il letto è inutile. Quindi alla carenza di materiale protettivo si aggiunge quella di strumenti tecnologici di cura: anche su questo non si è previsto assolutamente nulla – eppure dalla Cina le informazioni erano precise – e poi bisogna andare sul mercato a cercarle, ma a questo punto sul mercato ci sono Francia, Germania, Austria, Svizzera, Spagna e via dicendo, anche questo è stato un altro punto problematico.

La Lombardia ha distrutto i servizi di prevenzione verso la popolazione e nei luoghi di lavoro:

sono stati ridotti in termini di numero e di vigilanza

Questo è il quadro che abbiamo di fronte adesso. Cerchiamo di capire le ragioni, in modo schematico. Sono molto semplici, consistono nella privatizzazione del servizio sanitario e nell’assunzione della logica della privatizzazione anche dentro le strutture pubbliche. Quindi c’è un dato materiale: la forte presenza del privato nella sanità. Che a sua volta amplifica un’ideologia aziendale che ha pervaso tutto il servizio sanitario: in Lombardia il privato sanitario convenzionato raccoglie il 40% della spesa sanitaria corrente della Regione.

Zanisi: Questo è un dato che mi interessa approfondire. Si destina il 40% del budget disponibile a un numero di strutture e soprattutto di posti letto molto più basso. Stando ai dati pubblicati qualche giorno fa, notavo che in Lombardia ci sono 68 strutture di privato convenzionato con circa 7.500 posti letto – di cui 380 in terapia intensiva – che sono più o meno il 20% dei posti letto lombardi, ma a fronte di un budget che è il doppio. Il privato convenzionato gestisce una percentuale molto maggiore del totale della spesa sanitaria: quasi 7 miliardi, sui 17,5 miliardi annui spesi in Lombardia, vanno a soggetti privati convenzionati. Ora è evidente questo dato, che forse non era così esplicito ed evidente prima, se non per gli addetti ai lavori.

Agnoletto: Il privato costa molto di più del pubblico, lo confermano tutte le statistiche internazionali.

Zanisi: Prova a spiegare perché.

Agnoletto: Perché le forme di rimborso del pubblico verso il privato sono maggiori dei costi che sosterrebbe il pubblico per il medesimo intervento; perché una volta che sono stati istituiti i drg – ossia un sistema che permette di classificare tutti i pazienti attraverso la diagnosi di dimissione, dalla quale dipende l’entità dei rimborsi – il privato è molto bravo a cercare di utilizzare questi meccanismi per avere i maggiori profitti possibili: il privato è in grado di giocare con le varie diagnosi per le diverse patologie, con lo scopo di massimizzare i rimborsi attraverso le diagnosi maggiormente remunerative.

Senza contare tutto quello che è vera e propria truffa – la Lombardia è piena anche di inchieste sulla corruzione in ambito sanitario –, come ad esempio dichiarare patologie che non ci sono, fare interventi chirurgici che sono ben retribuiti quando magari non sono necessari e si potrebbe continuare a lungo con molti altri esempi. E dato che la Regione ormai da tempo ha rinunciato a una forma seria di controllo dell’agire del privato, è evidente che il privato, una volta stabilite le modalità di rimborso, giocherà al rialzo per avere il massimo di rimborsi possibili.

Zanisi: Questo c’entra anche con il fatto che i posti in terapia intensiva presso le strutture private sono pochi?

Agnoletto: Stiamo dicendo che il 40% della spesa sanitaria in Lombardia va al privato, questo privato che finalità ha? Sono cose banali ma ce le dimentichiamo, la sanità privata è frutto di azionisti che sono finanziarie, banche, grandi multinazionali ecc., che investono nella struttura privata perché vogliono avere dei profitti, ovvio, come qualunque altra azienda. Il privato ha profitti quanto più ci sono malattie, è banale ma è così: è evidente che il privato non ha nessun vantaggio a lavorare sulla prevenzione, perché non solo la prevenzione non produce profitti, ma la prevenzione abbassa i profitti. Se anziché avere quattro pazienti oncologici ne hai tre perché si riesce a convincere qualcuno a fumare di meno e quindi non sviluppa il tumore, è evidente che al privato questo non va bene, perché guadagna sul malato oncologico, non guadagna sul cittadino che ha smesso di fumare e non sviluppa il tumore, quindi quanti più malati ci sono tanti più profitti fa il privato. Mentre la logica del pubblico è esattamente il contrario: quanti meno malati ci sono, quanto più il pubblico guadagna perché risparmia nella fiscalità generale e spende meno nella cura; sono due culture totalmente diverse.

In Italia, in particolar modo in Lombardia, non solo è stato appaltato moltissimo al privato, ma abbiamo introiettato nel pubblico la logica del privato quando siamo passati dalle Ussl (unità socio-sanitarie locali) alle Asl (aziende sanitarie locali), abbiamo trasformato il servizio sanitario in aziende che hanno assunto la logica delle aziende private. Quindi noi abbiamo il privato che non ha nessun interesse nella prevenzione e non ha interesse in alcuni settori, quali il pronto soccorso e le emergenze, perché sono settori che hanno un basso margine di guadagno, mentre il privato ha interesse nella chirurgia, nella cura delle patologie croniche, tutti ambiti dove si possono realizzare guadagni enormi. I dati sono vecchi, perché sono riferiti al 2006/2007 ma non credo che siano cambiati molto: circa il 60-70% delle strutture pubbliche ha i pronto soccorso e il dipartimento di emergenza; nel privato questa percentuale non arrivava al 30%.

Zanisi: Come l’integrazione pubblico/privato e la riforma del sistema dei rimborsi ha impattato sull’organizzazione del lavoro nella sanità in Lombardia?

Agnoletto: Il pubblico da parte sua cosa ha fatto in questi anni? Ha praticamente distrutto quelli che in Lombardia erano i servizi numero uno: i servizi addetti alla prevenzione verso la popolazione, la prevenzione nei luoghi di lavoro, le vaccinazioni, le campagne di informazione ecc. Non solo sono stati ridotti in termini di numero, ma è sempre più ridotta l’attività ed è ridotta ai minimi termini tutta l’attività di vigilanza e di controllo. Quindi noi abbiamo una medicina che è privatizzata in gran parte e, secondo, abbiamo una medicina dove il settore privato comanda sul pubblico in termini di ideologia, quindi di comportamenti e di indicatori di valutazione – per esempio per confermare o meno un direttore generale nel pubblico, che è una nomina politica, le Regioni, salvo rare eccezioni, usano gli indicatori propri delle aziende private: i profitti realizzati, e non per esempio la soddisfazione dell’utenza, la capacità di fornire servizi e via dicendo.

Infine si è aggiunto un altro elemento: le politiche degli ultimi trent’anni hanno sempre più tagliato il settore sanitario e il welfare. Prendiamo un dato solo come riferimento: nel 1981 avevamo in Italia 530.000 posti letto, nel 2017 ne abbiamo meno della metà. Quindi questo ci dà immediatamente la misura. Nel 2016 avevamo 3,2 posti letto per 1.000 abitanti in confronto a una media dei paesi Ocse che arrivava a 4,7.

Quindi il virus è arrivato quando il Servizio Sanitario Nazionale era già sotto un fortissimo attacco da parte delle scelte di tutti gli ultimi governi. Poi, senza dilungarci troppo, possiamo tranquillamente dire che in Regione Lombardia siamo andati anche oltre: il tentativo di fare la riforma sui malati cronici che affidava le patologie croniche a gestori per la maggior parte privati era proprio il timbro che l’ente pubblico rinunciava ad assumersi la responsabilità della cura dei cittadini e la delegava ad aziende private, che su quello avrebbero creato il business. Questo avviene al di fuori di qualunque visione clinica, medica, perché si chiede a una persona di affidare la cura delle patologie croniche a un gestore e di rimanere per le patologie acute con il proprio medico di base, medico di famiglia. Un’assurdità, perché noi siamo una persona sola, è necessaria una visione olistica: se si affida il diabete al gestore perché è una patologia cronica e una insufficienza renale acuta al medico di base, cosa succede se uno non ha i dati raccolti dall’altro? Una follia. Ma dentro queste delibere regionali c’era la logica della privatizzazione dei malati cronici, che costituiscono il 70% della spesa sanitaria corrente della Regione Lombardia, quindi una scelta molto precisa. Una scelta che s’è dimostrata anche attraverso la chiusura di molti ospedali e di molti reparti nel pubblico, e poi lì vicino apriva una clinica privata che lavorava sugli stessi settori dove chiudeva l’ospedale pubblico. La Lombardia è disseminata di situazioni di questo tipo. Per questo abbiamo lanciato una campagna dicendo che prima di andare a costruire nuovi ospedali occorre riaprire gli ospedali pubblici che la Regione aveva appena chiuso, adesso ovviamente è necessario vedere in che condizioni li hanno conservati.

Zanisi: Si sta parlando di incremento di posti letto nel privato convenzionato e di accelerazione del sistema di accreditamento: cosa sta succedendo? Quali differenze ci sono tra aprire nuovi accreditamenti nel privato, allestire un ospedale di emergenza al Portello affidandolo a Bertolaso o recuperare reparti e spazi anche dentro ospedali pubblici? Qui mi sembra di vedere che si contrappone questa logica, che hai descritto molto chiaramente, di privatizzazione del pubblico e di interiorizzazione di questo modello: ce lo stiamo ritrovando identico in questo momento di emergenza, mi sembra di capire…

Agnoletto: È assolutamente così. Poi, se vogliamo, possiamo vedere come è avvenuto tutto questo.

Zanisi: Perfetto. Possiamo provare a fare una breve storia, dalla nascita del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978 alle riforme degli anni Novanta, fino a oggi, anche solo per pietre miliari, però rileggibili in prospettiva storica.

Agnoletto: Tutto parte con la legge 833 del dicembre 1978, che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (Ssn) e che sostituisce le mutue precedentemente esistenti. Questa riforma ha come fondamento il diritto universale alla salute. È una riforma che si richiama all’articolo 32 della Costituzione sul diritto alla salute e in particolare – come pochi sanno – alla seconda parte dell’articolo 3 della Costituzione. Tutti ne conoscono la prima parte, “non è ammessa nessuna discriminazione…” ecc., ma pochi sanno che la seconda parte dice che è responsabilità della Repubblica rimuovere quegli ostacoli che impediscono di usufruire dei diritti sanciti dalla Costituzione. Questo è l’articolo che attraverso la nostra Costituzione affida alla Repubblica un ruolo attivo, e non di puro arbitro della dinamica sociale: la Repubblica deve rimuovere gli ostacoli che impediscono ai cittadini di beneficiare dei loro diritti, tra questi c’è il diritto alla salute. La legge del 1978 istituisce questo sistema universale, che è quel che poi ci è stato invidiato da tutto il mondo. Veniva istituito un Piano sanitario nazionale (Psn) che stabiliva obiettivi, durata, importo del fondo sanitario nazionale e che quindi prevedeva una capacità amministrativa nazionale che permetteva di individuare degli obiettivi: non si va più solo a gestire l’esistente ma si stabiliscono degli obiettivi, e questo è importante. Non solo, veniva affidato il ruolo ai Comuni e ai sindaci di svolgere il controllo sull’operato delle Ussl, le unità socio-sanitarie locali: attraverso i Comuni si dà un ruolo attivo alla cittadinanza. Di fronte a questa riforma scattarono da parte del settore privato attacchi pesanti, perché la sanità rappresentava già allora un forte business: nel 1978 abbiamo in Italia l’apice delle riforme in difesa della sanità pubblica, poi da lì la storia comincia a girare nel senso opposto. L’altro elemento arrivò nel 1992 con la legge 502, che inserì dentro la riforma del 1978 elementi tipici del settore privato, quali l’aziendalizzazione e l’orientamento al mercato. Poi aumentarono le competenze e la responsabilità delle Regioni, quindi si lasciò alle Regioni per esempio la determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute e sui criteri di finanziamento delle unità socio-sanitarie locali e delle aziende ospedaliere (Ao), e quindi cominciò a entrare dentro al Ssn anche la logica dell’azienda. Le Ussl vennero trasformate in Asl (aziende sanitarie locali) e in Ao (aziende ospedaliere), separando l’attività territoriale da quella ospedaliera. Questo è un altro passaggio, una medicina orientata al business punta solo unicamente sulla cura, come abbiamo visto, e trasforma l’ospedale nel centro di tutto, prosciugando il territorio. La 502 cominciò a separare, da quel momento si ebbero le Asl, strutture più povere, e le Ao che invece drenavano la maggior parte delle risorse. Tra l’altro, da quel momento il direttore generale cominciò ad avere un contratto di diritto privato con una durata dai tre ai cinque anni: questo accadde nella seconda fase.

Una medicina orientata al business punta solo sulla cura, non sulla prevenzione:

trasforma l’ospedale nel centro di tutto, prosciugando il territorio

Arriviamo a un altro passaggio: il “decreto Bindi”, D.L. 229 del 1999, che introdusse il concetto di accreditamento. Venne data alle strutture private la possibilità di competere ufficialmente con quelle pubbliche, entrambe però devono essere accreditate in modo da essere riconosciute regionalmente. Qui cominciò la competizione – in realtà una competizione truccata – tra il pubblico e il privato, che trasformerà lentamente il pubblico in una struttura che supporta il privato e lavora per il privato. Con la riforma Bindi i medici, che erano dipendenti pubblici, poterono scegliere tra rapporto di lavoro esclusivo a tempo pieno e il rapporto non esclusivo. I medici che scelsero di lavorare solo per il pubblico – scegliendo cioè il rapporto esclusivo – ebbero però l’autorizzazione a esercitare la cosiddetta intra moenia, cioè la libera professione all’interno dell’ospedale: prestazioni di un medico dipendente dell’ospedale che visita a pagamento un cittadino in un ambulatorio interno dell’ospedale, o talvolta anche esterno ma concordato con la direzione ospedaliera. Invece il rapporto non esclusivo con il Servizio Sanitario Nazionale consentì al medico di svolgere attività di libera professione indipendentemente dall’ospedale, quindi fuori della stessa struttura ospedaliera, nei propri studi privati, case di cura private, nei vari centri privati… Poi arrivò un contratto collettivo nazionale di lavoro successivo, che stabilì che i primari non avevano l’obbligo di orario bensì quello di perseguire gli obiettivi che gli venivano assegnati: questo nei fatti fece sì che qualche primario rimase in corsia per questione di coscienza, mentre qualche altro cominciò a farsi vedere meno delegando ad altri la gestione del reparto, garantendo però che venissero raggiunti gli obiettivi.

Col Piano sanitario nazionale che negli ultimi anni ha istituito i Livelli essenziali di assistenza (Lea) è stata introdotta la partecipazione alla spesa sanitaria, cioè i ticket. I ticket sono stati motivati dall’intento di disincentivare una richiesta di esami che finiva fuori controllo: come dire, lo stato già ti cura gratuitamente, tu però devi contribuire alla spesa. Questo obiettivo non è stato raggiunto, il ticket è un controsenso. Se diciamo che la fiscalità generale è quella che supporta il Servizio Sanitario Nazionale, semmai bisogna fare l’opposto di quello che hanno fatto i governi, cioè intervenire sulla fiscalità generale aumentando le aliquote. Nel dopoguerra c’erano dieci aliquote, adesso stiamo andando verso l’appiattimento. Tra l’altro il ticket è un’arma a doppio taglio. Se si introducono ticket uguali per tutti, è evidentemente un’ingiustizia sociale. Se invece vengono stabiliti ticket differenti in relazione al reddito, imponendo ticket troppo alti alle classi più agiate, queste si rivolgeranno direttamente al privato uscendo dal Servizio Sanitario Nazionale.

Questa è anche la questione contro la quale è andato a sbattere il ministro Speranza: non si agisce da sinistra se si aumenta il ticket, perché tutti i dati dimostrano che la classe sociale media viene spinta a rivolgersi al privato. Anche i ticket hanno contribuito a distruggere il Servizio Sanitario Nazionale. L’accesso ai servizi sanitari dovrebbe essere gratuito, il finanziamento dovrebbe arrivare da una fiscalità generale rimodulata; e, se si ritiene, quando vi sia un eccesso di prescrizioni inutili – seriamente documentato – si dovrebbero avviare percorsi di informazione e linee guida rivolte ai medici.

Faccio due ultimi accenni, in questo quadro nazionale, alla Lombardia, che ha amplificato tutta la questione della privatizzazione: la riforma Formigoni con la legge 31 dell’11 luglio del 1997 ha inserito il principio di sussidiarietà solidale. La sussidiarietà non è stata prevista solo tra le persone e le famiglie, ma anche tra servizi pubblici e servizi privati accreditati, e questo meccanismo è quello che ha favorito ancora di più la privatizzazione. A questo poi sono seguiti vari aggiustamenti, le varie leggi regionali approvate successivamente che seguono questa indicazione, fino ad arrivare alla riforma sanitaria di Maroni del 5 agosto del 2015, che determina le Asst (Aziende socio-sanitarie territoriali), rimarcando ancora una volta la divisione tra ospedale e territorio. Poi recentemente hanno istituito la divisione tra Asst (Azienda socio-sanitarie territoriale) e Ats (Azienda di tutela della salute), creando un’altra serie di complicazioni nella programmazione e arrivando poi alle famose delibere – neanche sono legge, sono delibere – sui malati cronici. Questo è il quadro caratteristico della Lombardia, che parte con la riforma Formigoni e la logica della sussidiarietà, che poi vuol dire che il privato sta sulle spalle del pubblico.

Zanisi: Hai fatto una sintesi chiarissima, efficacissima, che ci fa capire meglio come funziona il sistema. Con questo ultimo aspetto degli accreditamenti vorrei ritornare alla questione emergenza. Abbiamo visto in queste settimane come siano stati accelerati alcuni nuovi posti letto accreditati presso strutture private. Di questo, cosa è stato, come ha funzionato, cosa resterà dopo l’emergenza Covid-19?

Agnoletto: Quello che sta succedendo adesso è che inizialmente è stato coinvolto solamente il pubblico, poi c’è stata una grande forma di pressione – anche con la trasmissione “37 e 2” di Radio Popolare, dalla radio riusciamo effettivamente a esercitare una forma di pressione sulla Regione – e hanno cominciato a coinvolgere il privato accreditato. Cosa significa? Significa che la Regione in un pomeriggio fa quello che normalmente fa in sei mesi, cioè accredita nuovi letti, nuovi reparti, nuove strutture al privato: se c’è un ospedale, senza far nomi, che ha trenta letti di malattia infettiva accreditati col pubblico, di colpo ne accreditano altri quattordici e quindi lavoreranno accreditati col pubblico, e su questi letti il pubblico farà i rimborsi che ovviamente sono fonte di guadagno per il privato. Arriveremo alla fine della vicenda Coronavirus con un privato paradossalmente ancora più potente, perché avrà avuto gli accreditamenti a tempo di record. Si sta spostando ulteriormente l’asse verso le strutture private.

Secondo aspetto: con la delibera regionale n. 2906 dell’8 marzo 2020 la Regione Lombardia ha autorizzato le strutture pubbliche e le strutture private convenzionate, tranne quelle che lavorano solo come ambulatori distaccati dagli ospedali, a cancellare tutte le visite e gli esami che non rientrano nelle due categorie con codice “U” o “B”, cioè le urgenze entro tre giorni o quelle con attesa “breve” da eseguire entro dieci giorni. Le centinaia di migliaia di persone che si sono viste cancellare queste visite si sono rivolte al privato, chi aveva i soldi, perché sanno che altrimenti dovranno aspettare mesi per ri-prenotare. In un dibattito televisivo abbiamo chiesto direttamente all’assessore di far sì che il privato-privato (non convenzionato) che ha ereditato queste visite, le svolga facendo pagare al cittadino solo il ticket – o nulla, se esente; e che in seguito la Regione rimborsi le visite effettuate al medesimo costo che sarebbe stato sopportato dal servizio pubblico. Ma ovviamente nulla di tutto questo è stato fatto, quindi oggi abbiamo migliaia di cittadini lombardi che vanno a fare le visite nelle strutture private pagando cifre molto alte. Quindi alla fine della vicenda Coronavirus avremo un ulteriore spostamento di spesa sanitaria pubblica verso il privato, sia attraverso l’accreditamento, sia per un aumento della spesa out-of-pocket – cioè della spesa dei cittadini e delle famiglie – verso il privato, visto che il pubblico è stato bloccato in questa situazione e che il pubblico non ha ritenuto di dover intervenire con le modalità da noi proposte sulle strutture private.

Zanisi: Rimarremo anche noi attenti alle evoluzioni future. L’intenzione è quella di proseguire, con altre interviste e altri articoli, e rivedere a distanza di tempo cosa è successo, cosa è rimasto, cosa è cambiato. Grazie tantissimo.


[1] Si veda: Radio Popolare “37 e 2” ; Blog su Il fatto quotidiano; Sito e pagina Facebook di Vittorio Agnoletto.