Editoriale

Marzo 2020

Scrive Sarah Lazare nel numero di In These Times del 12 marzo: «Pensavamo che il nostro sistema fosse caratterizzato da precarietà e senso di paura dei lavoratori, il Coronavirus ci ha fatto capire che è stato costruito così deliberatamente».

È vero. Tutte le caratteristiche negative del nostro tempo, in termini di sistema capitalistico in generale e in termini di sistema-Italia, stanno venendo a galla in maniera più chiara e più comprensibile di quanto abbiano potuto fare le migliaia di analisi e di denunce degli ultimi vent’anni.

Noi cominciamo qui la nostra avventura di Officina Primo Maggio. Eravamo pronti a uscire quando è partita l’emergenza. Far finta di nulla era ridicolo, mettersi a fare grandi analisi, tanti lo facevano, meglio di quanto avremmo potuto fare noi. Vorremmo provare allora a cambiare gioco e a pensare che cosa di positivo potrebbe nascere nella testa della gente, perché se c’è un dato certo è che il “pensiero unico” con il Coronavirus è andato in frantumi, e almeno su un paio di cose dovrebbe avere qualche difficoltà a ricostruire la sua compattezza di prima.

Primo, il ruolo dello stato e del servizio pubblico in generale.

Il problema però non dobbiamo guardarlo solo con l’ottica dell’emergenza: anche il più accanito neoliberale oggi è disposto a invocare uno stato autorevole, un comando centralizzato, una sanità pubblica efficace per combattere un virus. No, dobbiamo ripensare il ruolo dello stato da dove lo avevamo lasciato con Primo Maggio, e precisamente da quando ci siamo posti il problema dello smantellamento del welfare state. Quello che stava accadendo ce lo avevano spiegato Fox Piven e Cloward: non era tanto la demolizione del welfare quanto la sua trasformazione in sistema di regolazione e controllo. Si era in piena stagione dei movimenti di rivolta, Regulating the Poor era il titolo del loro libro e noi trovavamo analogie impressionanti con quanto avveniva in Italia con la cassa integrazione: non era solo un ammortizzatore sociale, era un’arma di pacificazione di massa per ingabbiare le lotte del “lungo autunno”.

Queste cose ce le siamo scordate completamente quando agli inizi del millennio e di fronte al crescere della precarizzazione si è lanciata la parola d’ordine del “reddito garantito” e non si è riflettuto abbastanza che le forme di erogazione di sussidi possono diventare strumenti di marginalizzazione – visto che l’attivazione di politiche del lavoro rimane fine a se stessa – oppure di limitazione della libertà individuale quando occorre. Proprio in Germania, il paese forse più attrezzato per questo, tanti giovani poveri rinunciavano al sussidio pur di non vedersi capitar in casa i controllori a metter le mani negli armadi. Con l’emergenza attuale tutti corrono a chiedere elemosina allo stato, il sussidio (chiamato ipocritamente “incentivo”) rischia di diventare un modello di politica economica. Sono le imprese a sgomitare in prima fila con il cappello in mano, la mano invisibile del mercato se la sono scordata.

Se il governo Renzi si è divertito ad amputare tentacoli piccoli e grandi di stato – dalla soppressione delle province e delle loro competenze sulle tematiche del lavoro, alla soppressione del corpo dei forestali (pochi mesi prima che una bufera eccezionale sradicasse parti importanti e preziose dei nostri boschi), a quella del Magistrato alle Acque di Venezia –, già prima di lui era cominciata la grande svendita dei beni demaniali: aree ed edifici pubblici ceduti ai privati a prezzi di mercato, rinunciando a investire in progetti di impiego sociale o di pubblica utilità. E ancor prima: nel 1997 Bassanini proponeva di trasformare in Spa tante aziende municipalizzate dei servizi essenziali. Quattordici anni dopo per salvare l’acqua pubblica ci vorrà addirittura un referendum. Il risultato fu chiarissimo: no alla privatizzazione. Ma non è bastato. Insomma, è dall’epoca di Mani Pulite e dello yacht Britannia, cioè per tutto il tempo della Seconda Repubblica, che il mestiere dei nostri governi è demolire lo stato dopo averlo logorato o svenduto.

Quello che è avvenuto in questi anni non è solo la riduzione dello stato al minimo ma anche la trasformazione di quel minimo in strumento di controllo, selezione e in ultima analisi creazione di diseguaglianza: un apparato burocratico che appare sempre più pesante, parassitario e corrotto.

Sicché non basta dire “torniamo al pubblico” ma occorre andare alle radici per rifondare la cultura, l’etica del servizio pubblico contro l’idea neoliberale della “pura efficienza” dell’apparato, perché questa invocazione dell’efficienza è quella che ha consentito d’introdurre i dettami del mercato nel sistema pubblico. Riscoprire il ruolo dello stato non è possibile senza una rivalutazione del senso etico del funzionario pubblico, di quello che un tempo si chiamava “senso di responsabilità”. Ed è proprio questo che la pandemia da Covid 19 ha dimostrato: la figura simbolo in questa emergenza s’identifica oggi con la professione nella quale vige un vincolo di giuramento a un preciso codice deontologico: la professione sanitaria. E subito dopo il pensiero corre alla figura dell’insegnante. Sanità e scuola, se non poggia su queste fondamenta, ogni discorso sullo stato mostra la corda. In principio c’è la “sostanza umana” della professione, il Beruf weberiano, poi viene la scienza dell’organizzazione, poi le tecnologie – delle quali comunque, come si vede dall’indice, intendiamo occuparci.

Eppure non basta nemmeno questo, non è possibile riscoprire il ruolo dello stato e nello stesso tempo evitarne i poteri di controllo senza uno slancio di reale partecipazione democratica. Per esempio, un aiuto statale, in forma di sussidi per pagare l’affitto, può rivelarsi uno strumento di oppressione: chi avrà diritto a questi incentivi? E nello stesso tempo, in ragione delle regole di mercato, più che alleggerire il problema, può benissimo generare un innalzamento degli affitti. Ben altra partecipazione popolare richiede una reale gestione democratica del diritto all’abitare.

E l’economia? Questo è il terreno sul quale molto probabilmente, superato il virus, il “pensiero unico” può ricomporsi. Bisogna impedirlo. Per ora non ci addentriamo, lo mettiamo però in agenda nel lavoro di Officina Primo Maggio, limitandoci a richiamare l’attenzione su quei testi che sono tornati a parlare di “economia fondamentale”. Ciò che ha costituito la caratteristica del capitalismo degli algoritmi, simboleggiato dal modello Amazon e dalla funzione logistico-distribuiva, è la sua vocazione a soddisfare bisogni non essenziali. Riportare lo stato nella sfera economica significa concentrare le scelte prioritarie sui bisogni essenziali. Ci diranno che è facile a dirsi in situazioni d’emergenza dove qualche regola di mercato può essere sospesa senza troppi ostacoli, ma come farlo passare nel “new normal”? Un modo potrebbe essere prendendo il toro dalle corna digitali, come abbiamo tentato di fare in alcuni nostri articoli. A ben pensare, la rivoluzione digitale intesa come capitalismo delle piattaforme e degli algoritmi si è concentrata soprattutto sulla prestazione di servizi che non rispondono a bisogni essenziali. In questo primo numero abbiamo cercato di guardare in concreto cosa succede nel mondo di Industria 4.0. e di Logistica 4.0. Nel prossimo, se vogliamo parlare di stato, dovremo misurarci con l’Agenda digitale, con la digitalizzazione della Pubblica Amministrazione. È un salto in avanti oppure un modo per congelare lo stato attuale del sistema pubblico e renderne più complessa una riforma sostanziale? Su questo terreno, sul terreno delle reti, l’emergenza ha messo a nudo il ruolo essenziale di Internet – come potrebbe altrimenti una popolazione chiusa in casa comunicare e lo smart working di molte aziende funzionare? – e la sua natura di habitat dal quale non possiamo più uscire. L’art. 82 del decreto Cura Italia è tra quelli meno criticabili.

Se dobbiamo guardare avanti e immaginare che questa emergenza possa riaprire delle partite che ormai sembravano definitivamente chiuse, uno dei terreni a noi più congeniali – avendo messo in testa al nostro programma il conflitto nei rapporti di lavoro – è quello della fabbrica. Sì, quanto è accaduto e sta accadendo in quella specie di sfera residua del paese che si chiama “manifattura”, che si chiama “industria” – tanto residua da far dire ai primi decreti che lì tutto continuava as usual,mentre altrove tutto si poteva e si doveva fermare – riapre un orizzonte di rapporti sociali e di dinamiche organizzative che non dobbiamo chiederci se sono obsolete o meno ma se sono o non sono espressione di bisogni essenziali, senza i quali parlare di democrazia non ha senso.

È nelle fabbriche, infatti, che si è manifestata la prima scossa a un sistema imputridito. Dettata dalla paura, certo (ma perché, la classe operaia deve avere sempre “nobili sentimenti”?). Abbiamo cercato di capire che cosa stava succedendo con un lavoro di inchieste-lampo.

Le agitazioni erano cominciate prima, ma è dopo la conferenza stampa di Conte della sera dell’11 marzo che esplode la protesta, a sentir dire il premier che tutto (o quasi) si poteva chiudere in Italia, tranne le fabbriche. Tale e quale la posizione espressa da Confindustria: la produzione industriale non si doveva assolutamente fermare, una sospensione delle attività avrebbe provocato danni irreparabili al sistema economico, tagliando fuori le aziende italiane dalle catene di produzione internazionali e dalla possibilità di competere. Immediata la reazione degli operai: il giorno dopo scioperi e fermate un po’ ovunque.

Invece di capire al volo che il clima era mutato di colpo, Assolombarda per bocca del suo presidente definiva irresponsabili quei sindacati che avevano dichiarato sciopero, anzi “istigato” allo sciopero. Non aveva capito che erano stati “spinti” e talvolta “costretti” allo sciopero non da chissà quale voglia di protagonismo ma dai loro delegati, pressati, sommersi da una moltitudine operaia che si era sentita come presa in trappola. «Come? Gli impiegati possono lavorare a casa, in smart working, e noi chiusi qua dentro senza misure precauzionali, senza mascherine, senza disinfezione degli ambienti, senza tute protettive, attaccati spesso l’uno all’altro, mentre a tutti gli italiani si chiede di stare almeno a un metro e mezzo di distanza?». E allora di colpo, nel giro di poche ore, è caduto il sipario sulle condizioni igieniche dei nostri luoghi di lavoro, dalla metalmeccanica alle banchine dei porti alla cantieristica. Si è rotta la coltre di silenzio e di omertà che ormai da molti anni impediva di vedere e di dire che in molti luoghi di lavoro non esisteva nemmeno il sapone nei bagni, dove gli interventi di igienizzazione e sanificazione non erano mai stati fatti, dove i dispositivi di protezione individuali non erano mai stati introdotti; mancavano le premesse per una gestione ordinaria dell’igiene, figuriamoci per una situazione d’emergenza. Alla faccia dello Statuto dei Lavoratori, di cui tra poco festeggeremo il cinquantesimo anniversario.

Questa spinta operaia si è rovesciata innanzitutto sui delegati di fabbrica, sulle rappresentanze sindacali aziendali (Rsu), sui rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza (Rls), figure che nel corso degli anni erano state ritenute “ridondanti” e poco per volta erano state “sfoltite”, decimate, depotenziate, mentre aumentava a dismisura la produzione normativa sulla sicurezza e il suo delirante corredo burocratico. Il Testo Unico sulla Rappresentanza del 10 maggio 2014, sottoscritto da Cgil, Cisl, Uil e Confindustria prevede che il numero dei componenti delle Rsu deve essere di 3 nelle unità produttive che occupano fino a 200 dipendenti; 3 ogni 300 dipendenti nelle unità produttive che occupano fino a 3.000 dipendenti; 3 ogni 500 dipendenti nelle unità produttive di maggiori dimensioni. Nessun criterio viene definito invece sul rapporto numero di dipendenti/responsabili della sicurezza territoriali (Rlst).

E d’improvviso queste figure, questo esile strato di rappresentanza, diventano l’unico filtro, l’unica mediazione, l’unica realtà istituzionale che si frappone tra una rabbia esasperata, mista a sconcerto e paura, e un padronato, un management, incapaci di rendersi conto di quanto sta succedendo. E trovano di nuovo, forse dopo anni, decenni, una loro legittimazione, una loro autorevolezza, che ha consentito di concludere decine di accordi. Là dov’era più forte, il sindacato – in particolare la Fiom – veniva a trovarsi come unico punto di riferimento istituzionale, mentre Confindustria e le rappresentanze padronali sul territorio venivano messe da parte come un inutile ingombro, le multinazionali non le consideravano nemmeno e la maggioranza dei datori di lavoro presto capiva con chi era meglio mettersi a un tavolo. Bisognava trovare la quadratura del cerchio: da un lato chiudere le fabbriche per consentire di adottare le misure minime di sicurezza, ma chiuderle quel tanto che non avrebbe impedito di evadere gli ordini, che in molti casi erano schizzati in alto proprio a causa del virus. Ordini di clienti esteri, che temevano di vedersi arrivare addosso le misure drastiche che l’Italia stava adottando e volevano riempire le scorte. Non tutte le fabbriche si trovavano in questa condizione ovviamente, perché tante erano a corto di ordini da tempo, per queste andava bene poter fare un po’ di Cig. In tutte però il tasso di assenteismo era cresciuto, era al 20-25%, per autodifesa o, soprattutto, per far fronte a obblighi familiari resi difficili dalla chiusura delle scuole. Quindi occorreva trovare soluzioni differenziate. Per averne un’idea, citiamo dal comunicato sindacale della Fiom di Brescia del 12 marzo:

Dopo le aziende in cui è già stata definita la chiusura nei giorni scorsi in misura diversa […] sono aumentate le realtà dove è stata disposta una diversa organizzazione del lavoro, dal turno centrale a turni avvicendati, con riduzione degli orari, oppure riduzione dell’orario pur su un unico turno di lavoro, oppure rotazione delle presenze con utilizzo permessi/ferie per assenti.

Ma là dove il sindacato è più forte, come a Reggio Emilia e in parti della Regione emiliano-romagnola, i provvedimenti sono stati presi in anticipo anche rispetto ai decreti del governo. Grazie alla presenza capillare dei delegati, il sindacato è stato in grado di capire prima dell’autorità sanitaria (le Asl si sono rivelate strutture inconsistenti dopo la falcidia agli organici inflitta loro negli ultimi anni) quali misure di sicurezza assumere e ha redatto un vademecum fatto pervenire alle fabbriche, utilizzando anche una What’sApp cui erano iscritti più di 500 delegati.

Ma anche in Emilia Romagna, come in Lombardia, Veneto, Piemonte, Friuli Venezia Giulia, Liguria, interi settori sono sguarniti sindacalmente, la presenza di sindacati di base talvolta compensa l’assenza o l’inconsistenza delle grandi centrali ma spesso c’è il vuoto. Tuttavia anche in questi settori la protesta spontanea di base, pur timidamente, si è manifestata ed è riuscita a smuovere le acque, qualcosa dunque sta cambiando. E poi c’è il resto, il buio delle migliaia di piccole e minuscole realtà da dove non arrivano voci. E poi ci sono le ditte d’appalto che lavorano per le aziende sindacalizzate e non: non hanno diritti, figurarsi protezioni o mascherine. Da loro non è mai entrata la Costituzione (ma grazie a loro siamo leader mondiali nella costruzione di navi da crociera…). E poi ci sono i precari, gli occasionali, i freelance, c’è il mondo brulicante della gig economy, l’universo dove il conflitto non è mai arrivato.

Ci sono luoghi dove le nostre inchieste-lampo non sono arrivate a raccogliere informazioni sufficienti, altri dove abbiamo potuto ascoltare un po’ di voci. Il Veneto è uno di questi. Ed è emerso un quadro variegato, contraddittorio dove paura di ammalarsi e rabbia nel vedersi messi in ferie forzate convivono nella stessa persona. Alcuni padroncini si sarebbero attivati per procurare mezzi di protezione, timorosi di veder arrivare i controlli; ma pochissimi tra operaie e operai ci hanno poi detto di aver veramente visto arrivare i controlli delle delle autorità competenti. Molte microimprese e certe Pmi sono aziende a conduzione famigliare, contesti in cui buona parte del parentado lavora a stretto contatto con i dipendenti, sono aziende subfornitrici che fanno lavorazioni conto terzi. «Non è che i padroni non ci pensano, hanno paura anche loro di ammalarsi. Sono tutto il giorno in fabbrica. Ma se chiudiamo c’è il rischio di perdere i clienti, questi poi si trovano un altro fornitore e non li rivedi più». Aziende fragili, raramente sindacalizzate. In questi casi le aspettative risiedono tutte nell’azione del governo, sono luoghi dove la frustrazione potrebbe esplodere quando verrà chiesto di stringere i denti per risollevare l’Italia. È troppo presto per fare previsioni, chissà, forse tra qualche mese la rabbia che seguirà alle difficoltà economiche potrebbe spingere alla coesione con il piccolo padronato, e rivolgersi direttamente contro la politica, contro lo Stato, reo di non aver elargito sussidi a sufficienza.

Ma eccoci a un secondo atto del dramma. Il 22 marzo, di fronte a una protesta operaia che chiede sicurezza e sospende il lavoro, il governo emana un nuovo Decreto dove si definiscono le attività industriali e commerciali considerate essenziali e autorizzate a funzionare, tutte le altre avrebbero dovuto chiudere. A detta dei sindacati l’elenco delle attività industriali contenute nel Dpcm era troppo ampio e comprendeva settori che con i servizi fondamentali (sanità, agro-alimentare, energia ecc.) avevano ben poco a che fare.

Le dichiarazioni pubbliche di Confindustria che rivendicavano il merito di aver ottenuto un elenco di attività così “ecumenico” hanno riacceso gli animi e si è arrivati a una serie di scioperi dichiarati da intere categorie sindacali, in maniera unitaria (settore metalmeccanico, chimico-tessile-gomma-plastica e carta) con il risultato che il 25 marzo il governo è nuovamente intervenuto modificando, con un Decreto del Ministro dello Sviluppo Economico, il precedente elenco in modo da diminuire il numero di lavoratori chiamati al lavoro. Ad esempio, nel settore metalmeccanico si stima che la sospensione poteva avere effetto sul 90% della forza lavoro. Ma nella norma era stata inserita una scappatoia per le imprese “escluse” che avrebbero potuto, mediante autocertificazione, dichiarare di essere al servizio delle filiere fondamentali e chiedere l’autorizzazione a proseguire l’attività. Affidato ai prefetti, rappresentanti territoriali dello stato, il compito di verificare la veridicità delle autocertificazioni. Clamorosa la deroga che consente le attività dell’industria dell’aerospazio e della difesa, sempre previa autorizzazione dei prefetti. Considerarle attività di rilevanza strategica per l’economia nazionale, al pari del settore sanitario e agroalimentare, è una decisione che non ha bisogno di commenti. La norma, scritta – com’è buona tradizione italica – in maniera imprecisa e ambigua, ha gettato i territori nella più totale confusione. Com’è consolidata tradizione dei paesi dove lo stato è debole, le singole prefetture si sono mosse in maniera difforme, in particolare per quanto riguarda il coinvolgimento del sindacato nel processo di selezione: alcune hanno fornito gli elenchi delle imprese che avevano inoltrato l’autodichiarazione, altre hanno semplicemente comunicato l’elenco delle imprese che avevano già autorizzato a operare, alcune si sono preoccupate di mantenere un rapporto di condivisione con il sindacato avendo un occhio all’ordine pubblico, altre hanno semplicemente manifestato la loro impotenza, travolte dalle richieste e impossibilitate a esaminarle celermente. Sta di fatto però che Confindustria è riuscita a far rientrare dalla finestra quello che era stato cacciato dalla porta. Mentre chiudiamo questo editoriale ci sono segnali che le agitazioni stanno riprendendo, la parola è di nuovo ai territori. Che tenuta avrà questa possibile seconda ondata di scioperi? Quante famiglie ormai cominciano a non avere i soldi per mangiare? La riapertura di molte attività avrà l’effetto di ritardare il superamento dell’emergenza e il ritorno alla normalità? Oltre a tutti i danni che ha prodotto negli ultimi decenni, dovremo ringraziare Confindustria anche di averci fatto pagare un prezzo più alto in termini di contagiati e di morti? Noi del conflitto – del conflitto dentro il rapporto di lavoro – abbiamo fatto un programma, il primo punto di un’agenda culturale, di un’intenzione di ricerca. E riteniamo che il conflitto manchi soprattutto dentro il lavoro intellettuale, creativo, digitale. Non ci facciamo illusioni, il paese, uscito stremato dalla crisi del Coronavirus, chiederà alla gente di lavorare “pancia a terra”, ma forse qualche spinta verso il superamento dell’individualismo e della rassegnazione porterà la gente a guardare con occhi diversi la necessità della coalizione. E quando accadrà, saremo pronti a dare una mano. Non c’interessa fare una rivista, c’interessa fare un’operazione politico-culturale, c’interessa mettere il nostro minuscolo gettone per cambiare le cose.

Emergenza Covid-19. Intervista a Vittorio Agnoletto

Sara Zanisi

Pubblichiamo l’intervista raccolta da Sara Zanisi a Vittorio Agnoletto, medico del lavoro, docente di “Globalizzazione e Politiche della Salute” presso l’Università degli studi di Milano, tra i fondatori della Lila Lega italiana per la lotta contro l’Aids. La conversazione è stata registrata in audio lo scorso 17 marzo a Milano attraverso una video call, perché erano già in vigore le restrizioni di movimento e incontro imposte dall’emergenza Covid-19. È su questo argomento che la redazione di Opm ha voluto ascoltare la testimonianza di un medico impegnato non solo sul fronte del contenimento dell’epidemia, ma anche su quello dell’informazione e della divulgazione scientifica: Vittorio Agnoletto infatti è stato da subito attivo sul piano della comunicazione alla cittadinanza, sia attraverso Radio Popolare – emittente milanese in cui dal 2015 conduce la trasmissione “37 e 2” sui temi dell’handicap e dell’invalidità civile –, sia attraverso il blog su Il Fatto Quotidiano, il blog personale e la pagina Facebook – da cui trasmette quotidianamente dal 18 marzo 2020 un video-aggiornamento quotidiano sul Coronavirus.[1]

Zanisi: A noi interessa mettere a fuoco gli aspetti dal punto di vista del lavoro, oggi – com’è organizzato il lavoro e cosa resterà sul lavoro in futuro. La prima questione: cos’è successo quando l’emergenza Covid-19 è arrivata e come ha impattato sul modello regionale che abbiamo in Lombardia?

Agnoletto: Io proporrei come percorso di analizzare i problemi che si sono verificati di fronte alla vicenda Covid in Regione Lombardia e in Italia. Poi comincerei a vedere il perché, cosa è successo, dando qualche dato di riferimento legislativo a livello nazionale, per capire perché la situazione è andata così. Va bene questo taglio?

Zanisi: Assolutamente sì, poi alcune questioni che abbiamo messo a fuoco per capire meglio se possiamo parlare di una “visione fordista” della sanità pubblica. Perché si è scelto di “efficientare” il servizio sanitario, riducendo il numero dei posti-letto? Se c’è una visione di questo tipo, che conseguenze ha avuto e ha? Cosa sta succedendo a chi lavora nel sistema sanitario, come vengono tutelati oggi i lavoratori e le lavoratrici della sanità?

Agnoletto: Vado a schema, vediamo cosa non ha funzionato, poi vedremo le ragioni. Primo punto: avevamo una “finestra di opportunità” – così definita dall’Oms – cioè il periodo da quando il virus è arrivato in Cina a quando è comparso in Occidente, ossia in Italia. Questa finestra di opportunità di circa un mese, considerato che il virus sarebbe comunque arrivato – in un mondo globalizzato era inevitabile –  avrebbe dovuto essere utilizzata per preparare tutte le strategie necessarie per cercare di contrastarlo e ridurne al minimo l’impatto. Si è persa questa finestra di opportunità, al di là delle vicende dei voli, non è stato attivato il servizio sanitario soprattutto nell’ambito della prevenzione, della informazione, del coinvolgimento della popolazione. Qualche esempio semplice. Prima cosa, banale, si deve informare la popolazione: bisogna avere un numero di telefono dedicato per poter dare le informazioni, perché nel momento in cui si annuncia l’arrivo di un virus con quelle caratteristiche si sa che una fetta di popolazione andrà in ansia. Tutto questo non è stato fatto, e questo è il primo errore. Sono questioni di sanità pubblica, non è solo questione di buon senso, sono cose che si studiano.

Zanisi: Ci puoi spiegare meglio cos’è la sanità pubblica e cosa non c’è stato in termini di prevenzione, studi epidemiologici, gestione di sanità pubblica?

Agnoletto: Non è stato creato un numero di telefono dedicato ma sono state convogliate tutte le domande per avere informazioni sul 112, che invece è un numero per le emergenze (infarti, borseggi, incidenti, eccetera), così hanno bloccato il numero di telefono importantissimo per le emergenze. Questo è stato un errore assolutamente fondamentale. Quando poi hanno dato i numeri dedicati suddivisi a livello regionale hanno messo pochi operatori e non hanno puntato sulla loro formazione, che invece è stata la prima cosa realizzata in Cina. Non c’è stato poi uno staff governativo dedicato a informare il paese e i mass media da un punto di vista scientifico e comunicativo, come invece si deve fare di fronte a un problema di sanità pubblica: cercare di avere una comunicazione che dia l’impressione che il governo non è stato colto alla sprovvista e che ha una serie di informazioni su come affrontare la situazione; comunicare quello che avremmo incontrato, come sarebbe stato gestito, quali sono i rischi veri, quali sono le tematiche, in modo da evitare allarmismi. C’era circa un mese e mezzo di tempo, le autorità cinesi erano disponibili a condividere tutte le informazioni, c’erano i report dell’Oms, ma tutto questo non è stato fatto. Questo avrebbe bloccato l’allarmismo e alcuni meccanismi dei media? Sicuramente no, avrebbe però potuto fortemente ridurne l’impatto emotivo, avrebbe reso autorevole l’intervento delle massime istituzioni sanitarie per segnalare quale media stava fornendo informazioni errate e avrebbe modificato il rapporto con la stampa. È un punto di vista tecnico, non politico, che dovrebbe essere ovvio quando si gestisce una problematica di salute pubblica. Questo non è stato fatto.

E non è stata fatta una terza cosa, fondamentale nella sanità pubblica, cioè la corresponsabilizzazione della popolazione attraverso le informazioni e la spiegazione di come queste debbano essere utilizzate. Per rifarsi a un riferimento culturale, in Nemesi Medica. L’espropriazione della salute (1976), Ivan Illich poneva il problema di non delegare la cura della propria salute, che deve essere il risultato di una collaborazione tra l’apparato sanitario e la popolazione che diventa corresponsabile e consapevole della propria condizione.

D’altra parte noi avevamo un’esperienza fortissima in Italia, quella di decenni di lotta contro l’aids, in cui si è dimostrato come l’azione della società civile e delle associazioni aveva svolto un ruolo enorme, perché queste realtà sapevano comunicare, trovare le parole giuste e soprattutto sapevano che la comunicazione si fa per target mirati. Nella nostra situazione, la comunicazione ad ampio spettro – cioè quella televisiva, per capirci – può avere un’importanza abbastanza limitata, si deve comunicare utilizzando vari linguaggi comprensibili. Questi sono studi, pratiche, scuole di sanità pubblica, che andavano fatti, ma tutto questo non è stato realizzato, punto a capo.

I medici di medicina generale sono stati lasciati completamente allo sbando.

Non sono stati protetti gli operatori di pronto soccorso né gli ospedali

Seconda problematica. Noi abbiamo una rete di operatori sanitari che sono gli Mmg, i medici di medicina generale con un contratto di convenzione a livello nazionale. È la rete più diffusa: tutto il mondo ci invidia questa rete, grazie alla quale tutti coloro che risiedono in Italia – cittadini italiani, immigrati regolari e perfino i minori irregolari – sono iscritti presso un medico, il pediatra di libera scelta o il medico di medicina generale; certo gli Mmg sono stati ridotti di numero, ma tutti i cittadini sono iscritti. Questa era la prima linea che avevamo, che andava rafforzata e messa in condizioni di sapere cosa doveva fare e di agire in sicurezza. Rispetto a questi operatori non è stato fatto nulla, sono come la prima linea di una truppa che è stata lasciata completamente allo sbando sotto il fuoco avversario senza avere nessuno strumento per difendersi. La prima mail che è arrivata loro, dicendo che potevano andare a ritirare le mascherine a Milano, è arrivata il 4 marzo, quindi oltre dieci giorni dopo la comparsa del caso di Codogno. Prima che comparisse questo caso – e c’era già stata l’avvisaglia di due cinesi a Roma – bisognava dare le istruzioni ai medici di base, procurare guanti, camici monouso e mascherine; bisognava prepararsi a dirigere il flusso; avvisare la popolazione che non doveva – se sospettava il Coronavirus – dirigersi verso i pronto soccorso, perché questi luoghi sarebbero diventati un ambito dove vi era il forte rischio di diffusione del virus; né doveva andare nelle sale di attesa dei medici di medicina generale, perché sono in genere affollate e vi sarebbe stata una significativa possibilità di infettarsi o di infettare altre persone. Quindi anche qui altri errori enormi: i cittadini avrebbero dovuto avere a disposizione un numero verde, da una parte, e dall’altra ricevere l’indicazione di contattare telefonicamente il proprio medico curante, il quale avrebbe dovuto ricevere l’indicazione di fissare gli appuntamenti per i sospetti di Coronavirus in orari distanziati l’uno dall’altro, sarebbe cioè stato necessario pianificare l’azione dei medici di medicina generale.

Tutto questo col senno di poi? No, tutte le informazioni c’erano, perché la cosa importante in questo caso è sapere qual è la via di trasmissione del virus. Se si conosceva la via di trasmissione del virus, si sapeva anche come si poteva trasmettere l’infezione dall’uno all’altro, si era assolutamente in grado di prendere tutte queste precauzioni. Queste cose non sono state fatte. Non solo, non sono stati neanche protetti gli operatori dei pronto soccorso e degli ospedali.

Zanisi: Perché? Questo è il risultato del costante smantellamento della medicina preventiva e della medicina del lavoro?

Agnoletto: Perché da noi la medicina del lavoro in ambito ospedaliero e in ambito sanitario è una parola, non è un fatto. I servizi di medicina preventiva sono ridotti al lumicino, i medici del lavoro sono liberi professionisti, che lavorano per datori di lavoro che possono licenziarli quando vogliono – io stesso sono stato licenziato. Alla Asl è rimasto solo il ruolo ispettivo. Anche dentro gli ospedali tutte le misure universali di precauzione definite dall’Oms sono giusto un testo che si studia solo se uno fa l’esame di “Medicina Preventiva” prima di laurearsi. Questa è un’altra questione grave, non sta nella “normalità” di un’epidemia che si arrivi ad avere circa il 12% degli infettati tra il personale sanitario, è una cosa assolutamente gravissima, perché in questa situazione si ammalano coloro che devono curare la popolazione!

Zanisi: Cosa sta succedendo, che tipo di osservatorio hai? Gli operatori sanitari come si stanno organizzando, autodifendendo? Perché poi c’è tutto il tema delle inadeguatezze negli approvvigionamenti dei dispositivi di protezione individuale, a cui stiamo assistendo soprattutto negli ultimi giorni: hai qualche segnale da parte degli operatori sanitari?

Agnoletto: Sono sommerso da segnali degli operatori sanitari 24 ore al giorno, da tutti gli ospedali. Ovunque la situazione è drammatica, realmente drammatica. Le mascherine Ffp3 o Ffp2 sono in numero scarsissimo. Nelle linee del Ministero hanno previsto che all’interno degli ospedali i dispositivi di protezione individuali siano obbligatori unicamente per coloro che trattano i pazienti Coronavirus-positivi, tutti coloro che fanno altre pratiche o altri triage non hanno l’obbligo di questi dispositivi, hanno solo l’obbligo della distanza. Una follia, perché questo vuol dire che si ammalano moltissimi operatori sanitari. Quattro giorni fa [il 13 marzo, n.d.r.] avevamo 1.674 operatori sanitari infetti, oggi possiamo pensare che di aver superato abbondantemente le 2.000 unità di personale medico o sanitario infetto. Quindi ci sono pochissimi strumenti di protezione individuale anche proprio dentro gli ospedali, per non parlare dei medici di medicina generale. È un problema gravissimo.

Sono usciti due comunicati – uno dell’Ordine nazionale e uno dell’Ordine dei medici della Lombardia – drammatici. Questi comunicati non sono fake news, sono reali, sono comunicati durissimi perché gli Ordini dicono al governo che quello che è avvenuto – la mancanza di strumenti di protezione – sta trasformando coloro che devono curare in coloro che diffondono il virus. È una situazione veramente pesantissima. Come ha reagito il governo a queste vicende, come ha reagito la Regione? La Regione Lombardia ha fatto un disastro, non ha fatto nulla di quello che abbiamo detto sopra, ha voluto poi dimostrare che erano in grado di agire direttamente senza passare attraverso il governo e hanno ordinato delle mascherine che non sono mai arrivate. Poi c’è la polemica: non sono mai arrivate perché loro hanno sbagliato gli indirizzi di ordinazione, perché hanno preso una lista di aziende chiuse? Oppure non sono arrivate perché le aziende avevano detto che le avrebbero mandate e poi non le hanno mandate? Questo non lo sappiamo. Sta di fatto che le ordinazioni fatte dalla Regione non sono andate a buon fine, non è arrivato nulla, per questo motivo la Regione ha perso parecchi giorni prima di passare la palla alla Protezione Civile. A quel punto la Protezione Civile agiva anch’essa in ritardo: ha dovuto andare a recuperare le mascherine sul mercato internazionale, con tutta la concorrenza e le problematiche che ci sono in questi giorni. Questo è quanto successo dal punto di vista prevenzione.

Di fronte a questa situazione il governo cosa fa? Fa linee guida dove dice: tutti i cittadini che sono venuti in contatto con una persona positiva al Coronavirus devono stare in quarantena protettiva – di prevenzione, definiamola – per 14 giorni, tranne il personale che ha il contratto sanitario; costoro, se sono venuti a contatto con un collega che è positivo, vanno avanti a lavorare e solo qualora dovessero mostrare la febbre e sintomi respiratori, a quel punto verranno sottoposti a tampone. Questa è una roba da pazzi. Perché l’hanno fatto? Perché si sono resi conto di quanti sono gli operatori che si sono infettati: se si dovesse andare a verificare gli operatori infettati, molti di loro dovrebbero restare a casa e dovrebbero essere chiusi molti reparti. Ma se li lasciano lavorare pur essendo positivi, questi rischiano di infettare altre persone, altri colleghi e altri pazienti che sono ricoverati, con il risultato che se l’epidemia non si risolve in pochissimi giorni una parte del personale sanitario che si è infettato a un certo punto evolverà verso la fase più grave, mostrerà sintomi conseguenti all’infezione e vi sarà un numero enorme di operatori sanitari che staranno a casa. Se per ogni medico che diventa positivo non si possono lasciare a casa tutti i colleghi che sono venuti in rapporto con lui, altrimenti si rimarrebbe senza medici, allora bisogna garantire una sorveglianza sanitaria continua. Per esempio a costoro si deve fare il tampone ogni tre giorni, in modo tale che si trovi il virus immediatamente, appena si presenta. A quel punto si lasciano a casa, non si può rischiare che questi continuino a lavorare essendo positivi infettando altre persone, perché a un certo punto una parte di costoro evolverà, e si registrerà una curva in ascesa di operatori sanitari a casa. Questo è quello che sta avvenendo in questo momento. Gli esempi di guerra sono tremendi… dopo aver sacrificato la prima linea si finisce per sacrificare – purtroppo è così – anche la seconda linea di operatori scelti, e bisogna rimpiazzarli col reclutamento. In guerra era così, i ragazzi tra i 16 e 18 anni, nella Prima guerra mondiale andò così…

Zanisi: E i “ragazzi del ’99” sono i neolaureati?

Agnoletto: Bravissima, questo è il quadro! C’è una follia nella gestione, anche perché oggi non c’è bisogno di medici generici, c’è bisogno di medici di pronto soccorso, del dipartimento emergenze, di malattie infettive; ed è chiaro che non c’è bisogno di neolaureati né di ultrasettantenni, che sono le persone più suscettibili all’infezione. C’era un patrimonio sanitario non indifferente e questo patrimonio bisognava tutelarlo. Quando il virus supera la prima linea, mette in crisi la seconda linea e impatta sui reparti ad alta specializzazione, cioè impatta sulle emergenze.

Zanisi: Il più grave rischio sanitario attuale sembra sia il limite del numero dei letti ospedalieri, in particolare quelli delle terapie intensive: ma perché siamo a questo punto? Perché in Italia abbiamo 5.000 posti di terapia intensiva contro i 28.000 in Germania e i 20.000 in Francia?

Agnoletto: Qui si apre un altro problema: noi abbiamo un numero limitato di posti di emergenza e soprattutto di macchinari, per cui se c’è il letto ma non ad esempio la cpap (Continuous Positive Airway Pressure), cioè quello strumento che serve per fare una respirazione forzata attraverso una pressione positiva di ossigeno, paradossalmente il letto è inutile. Quindi alla carenza di materiale protettivo si aggiunge quella di strumenti tecnologici di cura: anche su questo non si è previsto assolutamente nulla – eppure dalla Cina le informazioni erano precise – e poi bisogna andare sul mercato a cercarle, ma a questo punto sul mercato ci sono Francia, Germania, Austria, Svizzera, Spagna e via dicendo, anche questo è stato un altro punto problematico.

La Lombardia ha distrutto i servizi di prevenzione verso la popolazione e nei luoghi di lavoro:

sono stati ridotti in termini di numero e di vigilanza

Questo è il quadro che abbiamo di fronte adesso. Cerchiamo di capire le ragioni, in modo schematico. Sono molto semplici, consistono nella privatizzazione del servizio sanitario e nell’assunzione della logica della privatizzazione anche dentro le strutture pubbliche. Quindi c’è un dato materiale: la forte presenza del privato nella sanità. Che a sua volta amplifica un’ideologia aziendale che ha pervaso tutto il servizio sanitario: in Lombardia il privato sanitario convenzionato raccoglie il 40% della spesa sanitaria corrente della Regione.

Zanisi: Questo è un dato che mi interessa approfondire. Si destina il 40% del budget disponibile a un numero di strutture e soprattutto di posti letto molto più basso. Stando ai dati pubblicati qualche giorno fa, notavo che in Lombardia ci sono 68 strutture di privato convenzionato con circa 7.500 posti letto – di cui 380 in terapia intensiva – che sono più o meno il 20% dei posti letto lombardi, ma a fronte di un budget che è il doppio. Il privato convenzionato gestisce una percentuale molto maggiore del totale della spesa sanitaria: quasi 7 miliardi, sui 17,5 miliardi annui spesi in Lombardia, vanno a soggetti privati convenzionati. Ora è evidente questo dato, che forse non era così esplicito ed evidente prima, se non per gli addetti ai lavori.

Agnoletto: Il privato costa molto di più del pubblico, lo confermano tutte le statistiche internazionali.

Zanisi: Prova a spiegare perché.

Agnoletto: Perché le forme di rimborso del pubblico verso il privato sono maggiori dei costi che sosterrebbe il pubblico per il medesimo intervento; perché una volta che sono stati istituiti i drg – ossia un sistema che permette di classificare tutti i pazienti attraverso la diagnosi di dimissione, dalla quale dipende l’entità dei rimborsi – il privato è molto bravo a cercare di utilizzare questi meccanismi per avere i maggiori profitti possibili: il privato è in grado di giocare con le varie diagnosi per le diverse patologie, con lo scopo di massimizzare i rimborsi attraverso le diagnosi maggiormente remunerative.

Senza contare tutto quello che è vera e propria truffa – la Lombardia è piena anche di inchieste sulla corruzione in ambito sanitario –, come ad esempio dichiarare patologie che non ci sono, fare interventi chirurgici che sono ben retribuiti quando magari non sono necessari e si potrebbe continuare a lungo con molti altri esempi. E dato che la Regione ormai da tempo ha rinunciato a una forma seria di controllo dell’agire del privato, è evidente che il privato, una volta stabilite le modalità di rimborso, giocherà al rialzo per avere il massimo di rimborsi possibili.

Zanisi: Questo c’entra anche con il fatto che i posti in terapia intensiva presso le strutture private sono pochi?

Agnoletto: Stiamo dicendo che il 40% della spesa sanitaria in Lombardia va al privato, questo privato che finalità ha? Sono cose banali ma ce le dimentichiamo, la sanità privata è frutto di azionisti che sono finanziarie, banche, grandi multinazionali ecc., che investono nella struttura privata perché vogliono avere dei profitti, ovvio, come qualunque altra azienda. Il privato ha profitti quanto più ci sono malattie, è banale ma è così: è evidente che il privato non ha nessun vantaggio a lavorare sulla prevenzione, perché non solo la prevenzione non produce profitti, ma la prevenzione abbassa i profitti. Se anziché avere quattro pazienti oncologici ne hai tre perché si riesce a convincere qualcuno a fumare di meno e quindi non sviluppa il tumore, è evidente che al privato questo non va bene, perché guadagna sul malato oncologico, non guadagna sul cittadino che ha smesso di fumare e non sviluppa il tumore, quindi quanti più malati ci sono tanti più profitti fa il privato. Mentre la logica del pubblico è esattamente il contrario: quanti meno malati ci sono, quanto più il pubblico guadagna perché risparmia nella fiscalità generale e spende meno nella cura; sono due culture totalmente diverse.

In Italia, in particolar modo in Lombardia, non solo è stato appaltato moltissimo al privato, ma abbiamo introiettato nel pubblico la logica del privato quando siamo passati dalle Ussl (unità socio-sanitarie locali) alle Asl (aziende sanitarie locali), abbiamo trasformato il servizio sanitario in aziende che hanno assunto la logica delle aziende private. Quindi noi abbiamo il privato che non ha nessun interesse nella prevenzione e non ha interesse in alcuni settori, quali il pronto soccorso e le emergenze, perché sono settori che hanno un basso margine di guadagno, mentre il privato ha interesse nella chirurgia, nella cura delle patologie croniche, tutti ambiti dove si possono realizzare guadagni enormi. I dati sono vecchi, perché sono riferiti al 2006/2007 ma non credo che siano cambiati molto: circa il 60-70% delle strutture pubbliche ha i pronto soccorso e il dipartimento di emergenza; nel privato questa percentuale non arrivava al 30%.

Zanisi: Come l’integrazione pubblico/privato e la riforma del sistema dei rimborsi ha impattato sull’organizzazione del lavoro nella sanità in Lombardia?

Agnoletto: Il pubblico da parte sua cosa ha fatto in questi anni? Ha praticamente distrutto quelli che in Lombardia erano i servizi numero uno: i servizi addetti alla prevenzione verso la popolazione, la prevenzione nei luoghi di lavoro, le vaccinazioni, le campagne di informazione ecc. Non solo sono stati ridotti in termini di numero, ma è sempre più ridotta l’attività ed è ridotta ai minimi termini tutta l’attività di vigilanza e di controllo. Quindi noi abbiamo una medicina che è privatizzata in gran parte e, secondo, abbiamo una medicina dove il settore privato comanda sul pubblico in termini di ideologia, quindi di comportamenti e di indicatori di valutazione – per esempio per confermare o meno un direttore generale nel pubblico, che è una nomina politica, le Regioni, salvo rare eccezioni, usano gli indicatori propri delle aziende private: i profitti realizzati, e non per esempio la soddisfazione dell’utenza, la capacità di fornire servizi e via dicendo.

Infine si è aggiunto un altro elemento: le politiche degli ultimi trent’anni hanno sempre più tagliato il settore sanitario e il welfare. Prendiamo un dato solo come riferimento: nel 1981 avevamo in Italia 530.000 posti letto, nel 2017 ne abbiamo meno della metà. Quindi questo ci dà immediatamente la misura. Nel 2016 avevamo 3,2 posti letto per 1.000 abitanti in confronto a una media dei paesi Ocse che arrivava a 4,7.

Quindi il virus è arrivato quando il Servizio Sanitario Nazionale era già sotto un fortissimo attacco da parte delle scelte di tutti gli ultimi governi. Poi, senza dilungarci troppo, possiamo tranquillamente dire che in Regione Lombardia siamo andati anche oltre: il tentativo di fare la riforma sui malati cronici che affidava le patologie croniche a gestori per la maggior parte privati era proprio il timbro che l’ente pubblico rinunciava ad assumersi la responsabilità della cura dei cittadini e la delegava ad aziende private, che su quello avrebbero creato il business. Questo avviene al di fuori di qualunque visione clinica, medica, perché si chiede a una persona di affidare la cura delle patologie croniche a un gestore e di rimanere per le patologie acute con il proprio medico di base, medico di famiglia. Un’assurdità, perché noi siamo una persona sola, è necessaria una visione olistica: se si affida il diabete al gestore perché è una patologia cronica e una insufficienza renale acuta al medico di base, cosa succede se uno non ha i dati raccolti dall’altro? Una follia. Ma dentro queste delibere regionali c’era la logica della privatizzazione dei malati cronici, che costituiscono il 70% della spesa sanitaria corrente della Regione Lombardia, quindi una scelta molto precisa. Una scelta che s’è dimostrata anche attraverso la chiusura di molti ospedali e di molti reparti nel pubblico, e poi lì vicino apriva una clinica privata che lavorava sugli stessi settori dove chiudeva l’ospedale pubblico. La Lombardia è disseminata di situazioni di questo tipo. Per questo abbiamo lanciato una campagna dicendo che prima di andare a costruire nuovi ospedali occorre riaprire gli ospedali pubblici che la Regione aveva appena chiuso, adesso ovviamente è necessario vedere in che condizioni li hanno conservati.

Zanisi: Si sta parlando di incremento di posti letto nel privato convenzionato e di accelerazione del sistema di accreditamento: cosa sta succedendo? Quali differenze ci sono tra aprire nuovi accreditamenti nel privato, allestire un ospedale di emergenza al Portello affidandolo a Bertolaso o recuperare reparti e spazi anche dentro ospedali pubblici? Qui mi sembra di vedere che si contrappone questa logica, che hai descritto molto chiaramente, di privatizzazione del pubblico e di interiorizzazione di questo modello: ce lo stiamo ritrovando identico in questo momento di emergenza, mi sembra di capire…

Agnoletto: È assolutamente così. Poi, se vogliamo, possiamo vedere come è avvenuto tutto questo.

Zanisi: Perfetto. Possiamo provare a fare una breve storia, dalla nascita del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978 alle riforme degli anni Novanta, fino a oggi, anche solo per pietre miliari, però rileggibili in prospettiva storica.

Agnoletto: Tutto parte con la legge 833 del dicembre 1978, che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (Ssn) e che sostituisce le mutue precedentemente esistenti. Questa riforma ha come fondamento il diritto universale alla salute. È una riforma che si richiama all’articolo 32 della Costituzione sul diritto alla salute e in particolare – come pochi sanno – alla seconda parte dell’articolo 3 della Costituzione. Tutti ne conoscono la prima parte, “non è ammessa nessuna discriminazione…” ecc., ma pochi sanno che la seconda parte dice che è responsabilità della Repubblica rimuovere quegli ostacoli che impediscono di usufruire dei diritti sanciti dalla Costituzione. Questo è l’articolo che attraverso la nostra Costituzione affida alla Repubblica un ruolo attivo, e non di puro arbitro della dinamica sociale: la Repubblica deve rimuovere gli ostacoli che impediscono ai cittadini di beneficiare dei loro diritti, tra questi c’è il diritto alla salute. La legge del 1978 istituisce questo sistema universale, che è quel che poi ci è stato invidiato da tutto il mondo. Veniva istituito un Piano sanitario nazionale (Psn) che stabiliva obiettivi, durata, importo del fondo sanitario nazionale e che quindi prevedeva una capacità amministrativa nazionale che permetteva di individuare degli obiettivi: non si va più solo a gestire l’esistente ma si stabiliscono degli obiettivi, e questo è importante. Non solo, veniva affidato il ruolo ai Comuni e ai sindaci di svolgere il controllo sull’operato delle Ussl, le unità socio-sanitarie locali: attraverso i Comuni si dà un ruolo attivo alla cittadinanza. Di fronte a questa riforma scattarono da parte del settore privato attacchi pesanti, perché la sanità rappresentava già allora un forte business: nel 1978 abbiamo in Italia l’apice delle riforme in difesa della sanità pubblica, poi da lì la storia comincia a girare nel senso opposto. L’altro elemento arrivò nel 1992 con la legge 502, che inserì dentro la riforma del 1978 elementi tipici del settore privato, quali l’aziendalizzazione e l’orientamento al mercato. Poi aumentarono le competenze e la responsabilità delle Regioni, quindi si lasciò alle Regioni per esempio la determinazione dei principi sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute e sui criteri di finanziamento delle unità socio-sanitarie locali e delle aziende ospedaliere (Ao), e quindi cominciò a entrare dentro al Ssn anche la logica dell’azienda. Le Ussl vennero trasformate in Asl (aziende sanitarie locali) e in Ao (aziende ospedaliere), separando l’attività territoriale da quella ospedaliera. Questo è un altro passaggio, una medicina orientata al business punta solo unicamente sulla cura, come abbiamo visto, e trasforma l’ospedale nel centro di tutto, prosciugando il territorio. La 502 cominciò a separare, da quel momento si ebbero le Asl, strutture più povere, e le Ao che invece drenavano la maggior parte delle risorse. Tra l’altro, da quel momento il direttore generale cominciò ad avere un contratto di diritto privato con una durata dai tre ai cinque anni: questo accadde nella seconda fase.

Una medicina orientata al business punta solo sulla cura, non sulla prevenzione:

trasforma l’ospedale nel centro di tutto, prosciugando il territorio

Arriviamo a un altro passaggio: il “decreto Bindi”, D.L. 229 del 1999, che introdusse il concetto di accreditamento. Venne data alle strutture private la possibilità di competere ufficialmente con quelle pubbliche, entrambe però devono essere accreditate in modo da essere riconosciute regionalmente. Qui cominciò la competizione – in realtà una competizione truccata – tra il pubblico e il privato, che trasformerà lentamente il pubblico in una struttura che supporta il privato e lavora per il privato. Con la riforma Bindi i medici, che erano dipendenti pubblici, poterono scegliere tra rapporto di lavoro esclusivo a tempo pieno e il rapporto non esclusivo. I medici che scelsero di lavorare solo per il pubblico – scegliendo cioè il rapporto esclusivo – ebbero però l’autorizzazione a esercitare la cosiddetta intra moenia, cioè la libera professione all’interno dell’ospedale: prestazioni di un medico dipendente dell’ospedale che visita a pagamento un cittadino in un ambulatorio interno dell’ospedale, o talvolta anche esterno ma concordato con la direzione ospedaliera. Invece il rapporto non esclusivo con il Servizio Sanitario Nazionale consentì al medico di svolgere attività di libera professione indipendentemente dall’ospedale, quindi fuori della stessa struttura ospedaliera, nei propri studi privati, case di cura private, nei vari centri privati… Poi arrivò un contratto collettivo nazionale di lavoro successivo, che stabilì che i primari non avevano l’obbligo di orario bensì quello di perseguire gli obiettivi che gli venivano assegnati: questo nei fatti fece sì che qualche primario rimase in corsia per questione di coscienza, mentre qualche altro cominciò a farsi vedere meno delegando ad altri la gestione del reparto, garantendo però che venissero raggiunti gli obiettivi.

Col Piano sanitario nazionale che negli ultimi anni ha istituito i Livelli essenziali di assistenza (Lea) è stata introdotta la partecipazione alla spesa sanitaria, cioè i ticket. I ticket sono stati motivati dall’intento di disincentivare una richiesta di esami che finiva fuori controllo: come dire, lo stato già ti cura gratuitamente, tu però devi contribuire alla spesa. Questo obiettivo non è stato raggiunto, il ticket è un controsenso. Se diciamo che la fiscalità generale è quella che supporta il Servizio Sanitario Nazionale, semmai bisogna fare l’opposto di quello che hanno fatto i governi, cioè intervenire sulla fiscalità generale aumentando le aliquote. Nel dopoguerra c’erano dieci aliquote, adesso stiamo andando verso l’appiattimento. Tra l’altro il ticket è un’arma a doppio taglio. Se si introducono ticket uguali per tutti, è evidentemente un’ingiustizia sociale. Se invece vengono stabiliti ticket differenti in relazione al reddito, imponendo ticket troppo alti alle classi più agiate, queste si rivolgeranno direttamente al privato uscendo dal Servizio Sanitario Nazionale.

Questa è anche la questione contro la quale è andato a sbattere il ministro Speranza: non si agisce da sinistra se si aumenta il ticket, perché tutti i dati dimostrano che la classe sociale media viene spinta a rivolgersi al privato. Anche i ticket hanno contribuito a distruggere il Servizio Sanitario Nazionale. L’accesso ai servizi sanitari dovrebbe essere gratuito, il finanziamento dovrebbe arrivare da una fiscalità generale rimodulata; e, se si ritiene, quando vi sia un eccesso di prescrizioni inutili – seriamente documentato – si dovrebbero avviare percorsi di informazione e linee guida rivolte ai medici.

Faccio due ultimi accenni, in questo quadro nazionale, alla Lombardia, che ha amplificato tutta la questione della privatizzazione: la riforma Formigoni con la legge 31 dell’11 luglio del 1997 ha inserito il principio di sussidiarietà solidale. La sussidiarietà non è stata prevista solo tra le persone e le famiglie, ma anche tra servizi pubblici e servizi privati accreditati, e questo meccanismo è quello che ha favorito ancora di più la privatizzazione. A questo poi sono seguiti vari aggiustamenti, le varie leggi regionali approvate successivamente che seguono questa indicazione, fino ad arrivare alla riforma sanitaria di Maroni del 5 agosto del 2015, che determina le Asst (Aziende socio-sanitarie territoriali), rimarcando ancora una volta la divisione tra ospedale e territorio. Poi recentemente hanno istituito la divisione tra Asst (Azienda socio-sanitarie territoriale) e Ats (Azienda di tutela della salute), creando un’altra serie di complicazioni nella programmazione e arrivando poi alle famose delibere – neanche sono legge, sono delibere – sui malati cronici. Questo è il quadro caratteristico della Lombardia, che parte con la riforma Formigoni e la logica della sussidiarietà, che poi vuol dire che il privato sta sulle spalle del pubblico.

Zanisi: Hai fatto una sintesi chiarissima, efficacissima, che ci fa capire meglio come funziona il sistema. Con questo ultimo aspetto degli accreditamenti vorrei ritornare alla questione emergenza. Abbiamo visto in queste settimane come siano stati accelerati alcuni nuovi posti letto accreditati presso strutture private. Di questo, cosa è stato, come ha funzionato, cosa resterà dopo l’emergenza Covid-19?

Agnoletto: Quello che sta succedendo adesso è che inizialmente è stato coinvolto solamente il pubblico, poi c’è stata una grande forma di pressione – anche con la trasmissione “37 e 2” di Radio Popolare, dalla radio riusciamo effettivamente a esercitare una forma di pressione sulla Regione – e hanno cominciato a coinvolgere il privato accreditato. Cosa significa? Significa che la Regione in un pomeriggio fa quello che normalmente fa in sei mesi, cioè accredita nuovi letti, nuovi reparti, nuove strutture al privato: se c’è un ospedale, senza far nomi, che ha trenta letti di malattia infettiva accreditati col pubblico, di colpo ne accreditano altri quattordici e quindi lavoreranno accreditati col pubblico, e su questi letti il pubblico farà i rimborsi che ovviamente sono fonte di guadagno per il privato. Arriveremo alla fine della vicenda Coronavirus con un privato paradossalmente ancora più potente, perché avrà avuto gli accreditamenti a tempo di record. Si sta spostando ulteriormente l’asse verso le strutture private.

Secondo aspetto: con la delibera regionale n. 2906 dell’8 marzo 2020 la Regione Lombardia ha autorizzato le strutture pubbliche e le strutture private convenzionate, tranne quelle che lavorano solo come ambulatori distaccati dagli ospedali, a cancellare tutte le visite e gli esami che non rientrano nelle due categorie con codice “U” o “B”, cioè le urgenze entro tre giorni o quelle con attesa “breve” da eseguire entro dieci giorni. Le centinaia di migliaia di persone che si sono viste cancellare queste visite si sono rivolte al privato, chi aveva i soldi, perché sanno che altrimenti dovranno aspettare mesi per ri-prenotare. In un dibattito televisivo abbiamo chiesto direttamente all’assessore di far sì che il privato-privato (non convenzionato) che ha ereditato queste visite, le svolga facendo pagare al cittadino solo il ticket – o nulla, se esente; e che in seguito la Regione rimborsi le visite effettuate al medesimo costo che sarebbe stato sopportato dal servizio pubblico. Ma ovviamente nulla di tutto questo è stato fatto, quindi oggi abbiamo migliaia di cittadini lombardi che vanno a fare le visite nelle strutture private pagando cifre molto alte. Quindi alla fine della vicenda Coronavirus avremo un ulteriore spostamento di spesa sanitaria pubblica verso il privato, sia attraverso l’accreditamento, sia per un aumento della spesa out-of-pocket – cioè della spesa dei cittadini e delle famiglie – verso il privato, visto che il pubblico è stato bloccato in questa situazione e che il pubblico non ha ritenuto di dover intervenire con le modalità da noi proposte sulle strutture private.

Zanisi: Rimarremo anche noi attenti alle evoluzioni future. L’intenzione è quella di proseguire, con altre interviste e altri articoli, e rivedere a distanza di tempo cosa è successo, cosa è rimasto, cosa è cambiato. Grazie tantissimo.


[1] Si veda: Radio Popolare “37 e 2” ; Blog su Il fatto quotidiano; Sito e pagina Facebook di Vittorio Agnoletto.